УДК: 616.346.2 – 089.87 – 002.3 – 053.2

Острый аппендицит — частое заболевание в детском возрасте. Он может осложниться развитием гнойного оментита. В статье рассмотрены причины развития этой патологии, сложность диагностики, освещены варианты выполняемых вмешательств, их эффективность.

Ключевые слова: острый аппендицит, гнойный оментит, видеолапароскопия.

The acute of appendicitis is often disease in children's age. It can become complicated by development purulent omentitis. In article the reasons of development of this pathology, complexity of diagnostics are considered, the variants carried out of operations, their efficiency are covered.

Несмотря на то, что в ХХ веке в хирургии были сделаны огромные шаги вперед, однако проблема ранней диагностики и лечения хирургической инфекции в брюшной полости и в настоящее время ещё далека от решения.

В детском возрасте острый аппендицит является самым распространенным воспалительным заболеванием брюшной полости. Отмечающееся зачастую несоответствие клинических проявлений к имеющимся изменениям червеобразного отростка указывает на сложность диагностики острого аппендицита в детском возрасте и актуальности этого вопроса и в настоящее время. Принятая в прошлом активная хирургическая тактика при невозможности исключения воспалительных изменений в отростке позволила значительно минимизировать число его осложненных форм, а также летальности при нем почти в 100 раз. Однако и структура послеоперационных осложнений при этом претерпела изменения в сторону относительного увеличения удельного веса спаечных процессов в брюшной полости и связанных с ними осложнений (Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я.).

В брюшной полости для локализации и купирования воспалительных процессов эволюционно предусмотрены свои местные защитные механизмы, одним из которых является большой сальник. Он осуществляет регулирующие функции для поддержания постоянства среды в абдоминальной полости. Благодаря своей высокой пластической способности и подвижности он быстро отграничивает очаги инфекции с последующим фагоцитозом их за счёт гистиоцитов и других макрофагов (Баиров Г.А.).

Пролонгированное взаимодействие воспаленного отростка с окутывающим его большим сальником может привести к декомпенсации защитных иммунологических свойств последнего и вторичному вовлечению его в процесс распространения инфекции. Снижение его функциональной эффективности может способствовать активизации инфекционных процессов в брюшной полости от вялопротекающего воспалительно-дистрофического течения до выраженного гнойно-фибринозного разлитого перитонита.

Задачей детского хирурга в ходе операции при остром аппендиците является не только выполнение аппендэктомии, но также и в оценке состояния и изменений в прилежащих к отростку органах, санации брюшной полости. Стремление хирурга минимизировать операционную травму в основном сводится к уменьшению размеров доступа и длительности операции, что может привести к недооценке воспалительных изменений в соседних с отростком органах и, в частности, большом сальнике. Оставленный в брюшной полости «измененный» сальник в послеоперационном периоде может способствовать поддержанию активности воспалительно-спаечного процесса в ней.

В прошлом веке в хирургии получили свое активное развитие многие инновационные технологии, характеризующиеся высокодиагностичностью и малоинвазивностью.

Целью работы явилось представить актуальность темы, показать сложность диагностики и выбора адекватной хирургической тактики при гнойном оментите у детей, необходимость поиска доступных методов диагностики и лечения данной патологии.

Были проанализированы результаты 378 выполненных аппендэктомий и двух случаев оперативного лечения послеоперационных внутрибрюшных инфильтратов по материалам детского хирургического отделения Гомельской областной клинической больницы за период с 01.01.2001г. по 31.12.2001 г. Попутная резекция участка большого сальника при аппендэктомиях была выполнена у 54 больных. В удаленных отростках этой группы больных на биопсии отмечались выраженные деструктивные изменения, осложненные в 56 % перфорацией. К числу этих операций была отнесена и симультантная аппендэктомия на фоне перекрута большого сальника (на биопсии отростка установлен вторичный флегмонозный аппендицит). Развитию внутрибрюшных послеоперационных инфильтратов в обоих случаях предшествовала аппендэктомия по поводу перфоративных аппендицитов, один из пациентов перенес аппендэктомию в районной больнице. После безуспешной консервативной терапии детям была выполнена резекция измененного сальника с помощью видеолапароскопической техники. Незначительная выраженность болевого синдрома в области послеоперационной раны уже в первые дни после таких операций позволила сократить объем реабилитационных мероприятий и сам реабилитационный период, в сравнении с пациентками после операций обычными доступами. Нагноений ран не отмечено. На биопсии — гнойный оментит.

Статистическая разница в заболеваемости по месяцам в течение года была минимальной, в среднем 4 - 5 случаев ежемесячно, увеличение до 7 случаев было отмечено в феврале, мае и сентябре. Возраст пациентов колебался от 2 до 14 лет, с резким увеличением количества больных в возрасте 9 - 13 лет; мальчиков было в 2 раза больше. Среди пациентов городские жители составили около 70 %. Двое детей поступило с диагнозом хронического аппендицита для плановой аппендэктомии. По экстренным показаниям бригадами скорой помощи было госпитализировано 46 больных, остальные были направлены врачами поликлиник и других стационаров или же обратились самостоятельно, при чем у поступивших сроки от начала заболевания составили более 24 часов.

При выполнении аппендэктомий с резекцией участка большого сальника использовались доступы: Волковича–Дьяконова — в 46 случаях, срединный и нижне-срединный — в 8. У двух больных из этой группы при затруднении в диагностике стандартной аппендэктомии предшествовала диагностическая видеолапароскопия.

Посевы выпота брались 41 больного: в 14 — роста флоры не получено, в остальных отмечалось наличие условно-патогенной кишечной флоры (E.coli, Str.epidermidis и т.д.).

В послеоперационном периоде пациентам проводилась антибиотикотерапия, физиолечение (магнитотерапия, электрофорез с антибиотиками или КI, ЛФК). Продолжительность койко-дней варьировала от 10 до 16 дней, в редких случаях и дольше.

Течение послеоперационного периода у 4 больных, оперированных по поводу деструктивных аппендицитов, осложнилось развитием ранней спаечной кишечной непроходимости. После рассечения спаек с использованием видеолапароскопической техники состояние этих больных в динамике нормализовалось, выписаны с выздоровлением.

Постоянное воздействие неблагоприятных экологических и социальных факторов окружающей среды на детский организм способствует изменению у них реактивности иммунной системы. Это подтверждается превалированием числа городских жителей, а также высоким удельным весом детей среднего школьного возраста.

Активная информированность населения о своевременности врачебного осмотра при болях в животе поспособствует снижению числа осложненных форм острого аппендицита.

Использование видеолапароскопической техники при неэффективности консервативного лечения послеоперационных осложнений в брюшной полости (внутрибрюшных инфильтратов и спаечной кишечной непроходимости) способствует в дальнейшем прогрессивному развитию положительной динамики, приводит к быстрейшему улучшению состояния и выздоровлению, а также повышает качество жизни таких пациентов.