УДК 618.1: 616.381-070.

Функционально-восстановительные операции при лечении хронического сальпингоофорита преследуют две основных цели: лечение и профилактика спаечного процесса малого таза и оперативные вмешательства на внутренних половых органа женщины (яичник, маточные трубы, матка и ее связочный аппарат) для создания оптимальных условий для реализации специфических функций женского организма.

Лечение и профилактика спаечного процесса малого таза после воспалительных заболеваний женских половых органов и оперативных вмешательств является одной из важных проблем в современной гинекологии.

Предупредить образование спаек можно путем уменьшения вторичного воспалительного процесса и последующей экссудации, ингибированием свертывания крови, стимуляцией фибринолиза, механическим разделением покрытых фибрином поверхностей, подавлением пролиферации фибробластов.

Различными авторами для профилактики спаечного процесса были предложены различные методы и средства. Несмотря на эффективность в экспериментальных моделях спаечного процесса, многие из методов не нашли практического применения. Это связано с относительно малым клиническим эффектом, необходимостью длительного применения, сложностью методик использования и возможными осложнениями.

Чрезвычайно важными аспектами профилактики образования послеоперационных спаек являются максимальное снижение травматичности операции, тщательный гемостаз, применение точечной коагуляции или лазерной техники, увлажнение открытых поверхностей, предупреждение попадания инородных веществ в брюшную полость, предотвращение ишемии тканей, тщательное промывание брюшной полости после операции.

Нами прооперировано 96 больных с клиническим диагнозом хронического воспалительного процесса придатков матки, с выраженным спаечным компонентом. У 62 женщин воспалительный процесс сочетался с трубным и трубно-перитонеальным бесплодием.

Возраст оперированных больных колебался от 19 до 35 лет.

Спаечный процесс малого таза классифицировался по Hulka et al.: 1 стадия спаечного процесса была диагностирована у 26 больных, 2-3 стадия — у 46, 3-4 стадия — у 24 женщин. Произведены различные сочетания разъединения спаек.

У 44 женщин операции по ликвидации спаечного процесса и восстановлении проходимости маточных труб сочетались с операциями на яичниках: различные кисты яичников, склеро-, поликистоз. В 6 случаях произведена аднексэктомия в связи с эндометриоидными и дермоидными кистами, у 9 пациенток произведено вылущивание миоматозных узлов. В 12 случаях при подтвержденном диагнозе склерокистоза яичников (гормональные пробы, увеличенные яичники, утолщенная белочная оболочка) произведена клиновидная резекция яичников. У 42 пациенток с картиной поликистоза яичников в сочетании с ановуляторным циклом и отсутствии эффекта на стимуляцию яичников произведена электрокаутеризация яичников (диатермокоагуляция в пределах белочной оболочки с удалением последней не мене чем на 2/3). У 12 больных произведено восстановление передней позиции матки за счет укорочения круглых связок, в 8 случаях при выраженном варикозном расширении вен параметриев произведено клипсирование варикознорасширенных сосудов.

Повторные лапороскопические исследования выполнялись с интервалом 2-3 дня, сроки их проведения планировали заранее. Лапороскопический контроль продолжали до появления четких признаков регресса воспалительных явлений и ликвидации адгезивных процессов.

У всех больных проводился комплекс мероприятий, направленный на профилактику образования послеоперационных спаек: 1) предотвращение накопления фибрина в перитонеальном экссудате — тщательное удаление экссудата из брюшной полости во время операции, дренирование брюшной полости, ранняя контрольная лапороскопия; 2) уменьшение вторичного воспалительного процесса и экссудации из раны — активная перфузия брюшной полости во время операции (5 % раствор димексида или 0,03 % раствор хлоргексидина до 1 литра во время операции и при контрольных лапороскопических исследованиях), а также назначение антибиотиков при выявлении флоры и определении ее чувствительности или наличия при повторных лапороскопиях признаков активного воспаления; 3) гидрофлотация — скольжение и разведение белковых компонентов раневого экссудата введением во время операции и через дренажи жидких барьерных растворов для создания искусственного асцита (декстраны, изотонический раствор хлорида натрия до 100 мл.); 4) ингибирование коагуляции — назначение гепарина с 1-х по 7-е сутки пк 70 ед. кг. 3-4 раза в сутки.

У пациенток в первые 2-3 суток был серозно-геморрагический выпот в полости малого таза. Количество выпота и преобладание в нем геморрагического компонента увеличивалось после лизиса спаек. Отмечалось воспаление париетальной и висцеральной брюшины в виде незначительного отека и гиперемии маточных труб, особенно в ампулярных отделах, петехиальные кровоизлияния на участках разделения спаек. Данная лапороскопическая картина характерна для раннего послеоперационного периода при всех операциях и расценивалась нами как нормальное течение.

Реакция на операционную травму уменьшалась и исчезала у большинства больных к 4-5 суткам. У 69 больных после реконструктивных операций к 3-м суткам выявлены спайки. У большинства пациенток они были рыхлыми, студенистыми, в виде фиброзных слипаний и легко разрушались манипулятором.

Если реконструктивная операция проводилась при выраженном спаечном процессе (3-4 стадия), то рыхлые спайки в большом количестве вновь образовывались к 2-3 суткам. Для их разделения потребовалось 2-3 дополнительных лапороскопических вмешательства. Формирование большого количества спаек отмечено также у больных, которым параллельно произведены операции на яичниках и матке.

Важно отметить, что первую лапороскопию после операции необходимо производить не позднее 2-3 суток, в более поздние сроки достаточный лизис спаек уже не представляется возможным.

Более чем у 50 % пациенток на 4-5 сутки после реконструктивных операций спайки отсутствуют. Это явилось показанием для удаления гильзы. У остальных лапороскопический контроль осуществлялся до прекращения спаечного процесса. Максимальный срок наблюдения составил 12 суток. У 78 больных с помощью предложенного комплекса мероприятий нам удалось ликвидировать спаечный процесс малого таза. B послеоперационном периоде у всех больных был продолжен прием антиоксидантов (биметил 0, 25 х 2 раза в день по 5 дней с последующим 5-дневным перерывом) до 3-х месяцев. С целью стимуляции капиляризации тканей и улучшения микроциркуляции пациенты получали до 15 сеансов нормобарической гипоксии. C заместительной целью и для стимуляции функции яичников назначались синтетические прогестины до 4-6 месяцев в контрацептивном режиме.

Таким образом, динамическая лапороскопия в сочетании с комплексом мероприятий, направленных на профилактику вторичного послеоперационного спаечного процесса малого таза, позволяет повысить эффективность терапии хронических рецидивирующих сальпингоофоритов, предотвратить формирование спаек после реконструктивно-восстановительных операций.

Предлагаемый метод имеет особое значение при оперативных вмешательствах на внутренних половых органах у молодых, особенно нерожавших женщин, планирующих в будущем беременность или оперирующихся по поводу бесплодия, в сочетании с хроническим воспалительным процессом.