С января 1998 года по ноябрь 2001 в ГОКБ с диагностической целью и в лечении заболеваний органов брюшной полости выполнено 99 чрескожных вмешательств под УЗ-контролем 84больным. На основании клинического опыта изучена эффективность, показания, противопоказания и отдаленные результаты лечебных и диагностических пункций жидкостных образований брюшной полости. Ключевые слова: малоинвазивные методы, УЗИ, отграниченные жидкостные скопления, пункция, дренирование.

Современные подходы в лечении ряда заболеваний органов брюшной полости характеризуются предпочтением малотравматичных органосохраняющих операций. Более весомое значение в связи с этим приобрело УЗИ, которое открывает новые возможности визуальной оценки патологических очагов.

Проведенный анализ современной литературы позволяет отметить, что проблема далека от окончательного решения, клинический материал еще не многочисленный, проведение исследований в этой области очень актуально Имеющиеся в литературе сообщения, посвященные пункционно-дренажным методам лечения и диагностики под УЗ-контролем единичны, содержат разноречивые данные по применению и характеру вмешательств. В связи с чем многие исследователи считают обоснованным продолжение работы по освещению данного аспекта малоинвазивной хирургии.

Цель исследования: изучить возможности малоинвазивных операций под УЗ-контролем в диагностике и лечении некоторых заболеваний органов брюшной полости и их осложнений.

Работа выполнена в хирургических отделениях и отделении функциональной диагностики Гомельской областной клинической больницы.

По теме конкурсной работы автору выдано удостоверение на рационализаторское предложение (№ 423 от 15.11.2000 г. ГГМИ).

Материал и методы. С января 1998 года по ноябрь 2001 в Гомельской областной клинической больнице с диагностической целью и лечении заболеваний органов брюшной полости выполнено 99 чрескожных вмешательств под УЗ-контролем. Из 84 больных, в отношении которых использовались эти малоинвазивные способы, методом чрескожной пункции и дренирования пролечено четверо больных с серозными кистами печени, двое — с гемолизированными инфицированными гематомами печени, шестеро — с абсцессами печени. Пункционно-дренажный способ лечения абсцессов брюшной полости применялся при поддиаграфмальных абсцессах у шестерых больных. При возникновении отграниченных жидкостных скоплений в подпеченочном пространстве дренирование их производилось в следующих случаях: абсцессы — у 7 больных, постоперационные инфицированные гематомы — у 2 больных. В одном случае положительный эффект в лечении был достигнут только пунктированием с последующей аспирацией содержимого подпеченочного абсцесса и промыванием полости растворами антисептиков и антибиотиков.

По поводу заболеваний поджелудочной железы пункционно-дренажными методами лечено 33 больных. 7-м из них выполнены вмешательства в связи с острым панкреатитом и его осложнениями. С целью эвакуации экссудата из сальниковой сумки 4-м больным произведена аспирационная пункция. В одном случае осуществлялось дренирование абсцесса сальниковой сумки. С целью диагностики развития забрюшинной флегмоны производилась пункционная биопсия забрюшинного пространства. Для дифферециальной диагностики заболеваний поджелудочной железы выполнялась ее пункционная биопсия под УЗ-контролем.В одном случае для этой цели использовались интраоперационное УЗИ .В лечении несформированных кист поджелудочной железы пункционно-дренажные методы использовались у 18 больных: дренирование производилось у 8 больных.

18-и больным пожилого и старческого возраста при эхоскопических признаках острого деструктивного холецистита и выраженной тяжелой сопутствующей патологии производилась ЧЧМХС. Средний возраст больных составил 73 года. Большинству больных микрохолецистостомия была выполнена на вторые сутки с момента госпитализации.

В большинстве случаев, ориентируясь на УЗ-признаки, клинические и лабораторные данные удается правильно диагностировать заболевание. В сомнительных случаях диагноз подтверждается после пункционной биопсии или непосредственно во время пункции отграниченного жидкостного образования. Для визуального контроля при прицельных чрескожных пункциях и для введения дренажей использовали ультразвуковые аппараты японского производства «Aloka» с датчиком 3,5 МГц.

Чрескожная пункция и дренирование жидкострых образований брюшной полости осуществлялось с помощью специальных насадок по методике Сельдингера, одномоментно стилет-катетером или троакаром при помощи трубки из ПВХ, а также в некоторых случаях рентген-контрастным Pigtail-катетером. Пункция осуществлялась под местной анестезией. Во время проведения пункций полная аспирация содержимого полостного образования контролируется визуально (сонографически). Расположение иглы или дренажа в полости жидкостного образования подтверждается появлением вихревых движений при промывании катетера антисептическими растворами. Во всех случаях содержимое пунктируемых отграниченных жидкостных образований брюшной полости подвергалось микробиологическому или биохимическому исследованию.

Все чрескожные вмешательства под УЗ-контролем выполняли на фоне комплексного лечения, включавшего методы дезинтоксикации, антибактериальную, противовоспалительную и противопанкреатическую терапию.

Результаты исследования: с января 1998 г. в Гомельской областной клинической больнице были выполнены пункции и дренирования полостных образований печени: 4 серозных кисты печени, 2 гемолизированные инфицированные гематомы, 6 абсцессов. В одном случае излечение абсцесса наступило после однократной пункции под УЗ-контролем с аспирацией жидкого мутного содержимого. В остальных случаях потребовалось пролонгированное дренирование остаточной полости с ежедневным промыванием растворами антисептиков и антибиотиков. При адекватном дренировании полость абсцесса спадалась уже на 2-3 сутки, что контролировалось сонографически. Лечебный эффект (снижение температуры, уменьшение интоксикационного, болевого синдромов, клиническое улучшение) наступал обычно в течение 3 дней. Продолжительность дренирования в среднем составила 10-20 дней. Полученный при пунктировании материал подвергался микробиологическому исследованию.

В лечении отграниченных жидкостных скоплений брюшной полости пункционно-дренажные методы использовались у 16 больных. При дренировании поддиафрагмальных абсцессов в 5 случаях получен гной и в одном — эксудат. При пунктировании подпеченочных жидкостных скоплений в 2 случаях аспирирована гемолизированная кровь. В связи с этим полость промыли 5 % раствором ?-аминокапроновой кислоты. В 7 случаях содержимым полости был гной и в 4 — эксудат. Полученный материал направлялся для микробиологического исследования. В одном случае положительный эффект в лечении был достигнут только пункционным методом. В остальных потребовалось дренирование. Одновременно проводилась консервативная дезинтоксикационная, антибактериальная и противовоспалительная терапия. Практически у всех пациентов в результате проводимого лечения наступило выздоровление. В одном случае отмечены признаки неадекватного дренирования: сохранение клинических симптомов интоксикации через 3-4 дня после дренирования, слабое поступление отделяемого по дренажу, при УЗ-контроле — незначительное уменьшение полости гнойника. В этом случае визуализировались внутриполостные перегородки, вследствие этого консилиумом врачей принято решение об оперативном лечении.

В диагностике острого панкреатита и его осложнений использовали прицельную, под сонографическим контролем, пункционную биопсию ПЖ, СС и забрюшинного пространства, в том числе и интраоперационную пункцию ПЖ под УЗ-контролем. В результате диагностической пункции в одном случае диагностирован рак ПЖ, в 3 случаях подтверждено развитие инфицированного панкреонекроза. При пунктировании СС в 6 случаях получен эксудат с высоким содержанием протеолитических ферментов ПЖ, удаление которого способствовало клиническому улучшению течения острого панкреатита. При пункционной биопсии забрюшинного пространства диагностирована забрюшинная флегмона. В одном случае производилось дренирование абсцесса СС. Полость абсцесса промывали растворами антисептиков и антибиотиков. Одновременно производилась комплексная противопанкреатическая, антибактериальная и противовоспалительная терапия. Доступ в СС осуществлялся через желудочно-ободочную, -селезеночную связки. В 3 случаях игла проходила трансгастрально. Осложнений при этом не наблюдалось.

В лечении несформированных кист ПЖ пункционно-дренажные методы использовались у 19 больных. С целью уточнения локализации, размеров и формы полости, а также наличия связи кист с протоками производилась фистулография. Дренирование кист производилось у 8 больных, у 8 пациентов излечение наступило после однократной пункции. Средний срок дренирования составил 13-15 дней.

18 больным пожилого и старческого возраста при эхоскопических признаках острого деструктивного холецистита и выраженной сопутствующей патологии выполнена ЧЧМХС под УЗ-контролем. Большинству больных микрохолецистостомия была выполнена на вторые сутки с момента госпитализации. Объем полученной жидкости в среднем составил 80-100 мл: в 10 случаях — прозрачная жидкость желтого цвета, в 8 — зловонная гнойная желчь, при посеве которой был получен рост патогенной микрофлоры в 50 % случаев (протей, эшерихии). Клиническое и эхоскопическое улучшение отмечено у большинства больных: уменьшение объема ЖП, устранение биллиарной гипертензии, уменьшение болевого синдрома, улучшение самочувствия, снижение температуры, положительная динамика лабораторных показателей. Средний срок дренирования составил в среднем 12-14 дней. Продолжительность нахождения в стационаре в среднем составила 16 койко-дней. 8 больных радикально оперированы в \холодном\ периоде. Постманипуляционное осложнение, связанное с ранней миграцией дренажа на фоне неустраненной желчной гипертензией, возникло у одного больного, что потребовало экстренного хирургического вмешательства. После постановки микрохолецистостомы проводили комплексную терапию острого холецистита в сочетании с местным лечением: промыванием ЖП растворами антисептиков и антибиотиков. В это же время проводили коррекцию нарушений гомеостаза, вызванных сопутствующими заболеваниями.

Заключение. Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем являются достаточно эффективными и безопасными методами диагностики и лечения ряда заболеваний органов брюшной полости и их осложнений. Эффективность данного способа лечения сопоставима с традиционными методами, однако, процент осложнений и летальности, по нашим данным, значительно меньше. УЗИ широко доступно, не дает лучевой нагрузки, при выполнении чрескожных манипуляций позволяет контролировать ход вмешательства. Также имеется ряд других преимуществ: нет необходимости в проведении наркоза, так как дренаж вводиться под местной анестезией. Значительно уменьшается расход перевязочного материала, отпадает надобность в травматических перевязках со сменой тампонов и дренажей. Сохраняется активность больных. После чрескожных малоинвазивных манипуляций под УЗ-контролем не образуется постоперационной грыжи, а также несравним косметический эффект.

Таким образом, лечебно-диагностические пункции и чрескожное дренирование патологических жидкостных образований брюшной полости под контролем сонографии — это малоинвазивный метод лечения, который обеспечивает адекватную эвакуацию содержимого полостного образования и позволяет значительно сократить количество послеоперационных осложнений, сроки пребывания в стационаре; преимуществом метода также является возможность использования у наиболее тяжелого контингента больных, отсутствие необходимости в проведении интенсивной предоперационной подготовки; при микрохолецистостомии адекватная пролонгированная желчная декомпрессия предотвращает прогрессирование деструктивного процесса в стенке ЖП, путем улучшения микроциркуляции и увеличения перфузии антибактериальных средств в воспалительный очаг; позволяет избежать потенциально возможных осложнений; дает возможность для полноценного обследования, коррекции соматического статуса и выбора максимально щадящей тактики вмешательства; для группы больных с выраженной сопутствующей патологией микрохолецистостомия позволяет избежать открытого оперативного вмешательства и является альтернативой радикальной операции; для пациентов старше 60 лет с тяжелой сопутствующей патологией при клинико-сонографических признаках острого деструктивного холецистита, не осложненного перитонитом, предпочтительнее выполнять ЧЧМХС с параллельным проведением комплексной консервативной терапии, а после обследования и коррекции выявленных нарушений радикально оперировать больных в \холодном\ периоде.

Литература:

1 Иванов С.В., Охотников О.И., Горбачева О.С.// Анналы хирургической гепатологии 1999;№1: С. 65-70 .

2 Карпова Р.В., Лотов А. Н .//Хирургия 1999;№4: С. 63-67

3 Мишин В.Ю.//Анналы хирургии 1998; №1: С. 23-30

4 Нестеренко Ю. А. и др.// Анналы хирургической гепатологии 1998;№1: С. 41-46

5 Шкроб О. С.//Хирургия 1998; №9 С 31-36