Ранения органов мочевой системы являются одним из наиболее серьезных осложнений эндоскопических операций. Актуальность проблемы предупреждения подобного рода осложнений обусловлена не столько частотой, сколько трудностью своевременной интраоперационной диагностики и тяжестью их последствий. Ретроспективно проанализированы 9 случаев повреждения мочевого пузыря и мочеточников при различных эндоскопических операциях на органах малого таза у женщин, которые наблюдались в 4 лечебных учреждениях Москвы с небольшим опытом выполнения лапароскопических вмешательств.

В настоящем исследовании все ранения мочевого пузыря наблюдались во время тотальной лапароскопической гистерэктомии (ТЛГ). У 1 пациентки имело место проникающее ранение мочевого пузыря в области дна, произошедшее на этапе выполнения его диссекции монополярным электродом. Данное осложнение было распознано ин-траоперационно и устранено лапароскопическим доступом с помощью узловых двухрядных викриловых (Vycril 2.0, Ethicon) швов. В послеоперационном периоде в течение 7 дней осуществлялась постоянная катетеризация мочевого пузыря. Исход - выздоровление. У 2 женщин на 7-е и 18-е сутки после ТЛГ диагностированы пузырно-влагалищные свищи, клинически проявлявшиеся подтеканием мочи из влагалища. Течение операции у этих пациенток не имело каких-либо технических особенностей. Через 3 мес после лапароскопии была выполнена фистулопластика влагалищным доступом с положительным эффектом.

У 4 пациенток проведение гемостаза маточных сосудов во время лапароскопической гистерэктомии осложнилось механическим и термическим повреждением мочеточников. При этом была отмечена травма левого мочеточника. Из них у 1 больной во время ТЛГ дистальный отдел мочеточника был ошибочно принят за нисходящую ветвь маточной артерии и после предварительной коагуляции механически пересечен ниже уровня перекреста с маточной артерией. Ранение мочеточника было распознано интраопера-ционно. Приглашенной бригадой урологов осуществлен переход на лапаротомию, иссечение краев мочеточника в пределах здоровых тканей, наложен уретероцистоанастомоз. Исход благоприятный.

У 3 других пациенток на 8-12-е сут после лапароскопической гистерэктомии диагностированы мочеточниково-влагалищные свищи. С целью гемостаза маточной артерии в 1 наблюдении использовалось монополярное воздействие, в 2 - биполярная коагуляция. При изучении видеопротоколов лапароскопических операций были отмечены технические ошибки. Неадекватно выполненная коагуляция восходящей ветви маточной артерии при ТЛГ и отсечение тела матки от шейки ниже уровня коагуляции сосудов при надвлагалищной ампутации матки приводило к развитию интраоперационного кровотечения. Дополнительный гемостаз сосудистого пучка осуществлялся в условиях неадекватной визуализации, маточная артерия была коагулирована в обшей массе в условиях недостаточной дифференцировки тканей.

Еще 1 случай формирования мочеточниково-влагалищного свища был отмечен у пациентки, оперированной по поводу бесплодия. Причиной осложнения явилось термическое повреждение мочеточника во время разделения подъяичниковых сращений с использованием монополярного электрода. Ранение мочеточника не имело выраженных клинических проявлений в раннем послеоперационном периоде и было распознано на 14-е сутки после лапароскопии.

Всем пациенткам с мочеточниково-влагалищными свищами на первом этапе проводилось дренирование верхних мочевых путей. Через 2 мес после лапароскопии была произведена уретеронеоцистостомия (операция Боари). Исход - благоприятный.

В одном наблюдении повреждение мочеточника зарегистрировано после лапароскопической резекции яичника по поводу эндометриомы больших размеров (диаметр кисты 10 см). При вылущивании капсулы кисты были травмированы сосуды воронкотазовой связки. С целью остановки кровотечения использовался клипоаппликатор, мочеточник был клиппирован в общей массе тканей. Осложнение не было распознано интраоперационно. Пациентка повторно госпитализирована на 5-е сутки после лапароскопии с клинической картиной почечной колики. При экскреторной урографии выявлена обструкция тазового отдела мочеточника. Для восстановления пассажа мочи была выполнена повторная лапароскопия, устранение механической обструкции, стентирование мочеточника. Исход - благоприятный.

Таким образом, повреждения органов мочевыделительной системы могут иметь место во время выполнения эндоскопических операций различных уровней сложности. Основным фактором риска развития подобного рода осложнений, на наш взгляд, является недостаточный опыт хирурга. С целью профилактики ранений мочеточников и своевременной интраоперационной их диагностики необходима идентификация мочеточников на всех этапах операции. При подозрении на повреждение мочевого пузыря и мочеточников целесообразно ретроградное введение метиленового синего. Осуществление гемостаза должно выполняться только в условиях адекватной визуализации.