А.В. Стрельников, О.А. Сержанина

АЛГОРИТМИЗАЦИЯ ПРОЦЕССОВ ВЫПОЛНЯЕМЫХ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

Каф. урологии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» 

Резюме. Описаны алгоритмы процессов выполняемых при выявлении и лечения рака предстательной железы. Приведенные алгоритмы позволяют реализовать современный подход к управлению качеством лечения этой патологии. Такой подход способствует обеспечению преемственности на различных этапах оказание медицинской помощи. Внедрение современной системы менеджмента качества позволит повысить доступность и эффективность медицинской помощи больным с раком предстательной железы.

Ключевые слова: рак предстательной железы, диагностика, алгоритмы, лечение.  

Актуальность. Современные требования к организации оказания медицинской помощи делают необходимым применение актуальных методик управления составляющими ее процессами. Один из наиболее сложных процессов - процесс диагностики и лечения рака предстательной железы (РПЖ), реализуемый в реальной практике в нескольких учреждениях здравоохранения. Учитывая, что большая часть заболеваний ПЖ носит возрастной характер, а процесс старения населения с повышением уровня жизни является неизбежным проблемы управления качеством выявления и лечения РПЖ приобретает социальное значение.

Цель исследования – разработка схем и алгоритмов процессов, выполняемых при выявлении и лечении рака предстательной железы.

Материал и методы исследования. Анализ научных работ и рекомендаций европейского общества урологов, посвященных методам диагностики и лечения РПЖ. Отчетов государственных органов управления здравоохранения различных регионов. Системный анализ и математическое моделирование на основе дерева принятия решений.

Полученные результаты и их обсуждение. Входом в процесс РПЖ является пациент, учитывая описываемое заболевание - мужчина, с определенными и документально зафиксированными жалобами и согласованными ожиданиями в отношении результатов процесса. Алгоритм принятия решения о входе в процесс РПЖ показан на рис 1. На этом этапе описываются субъективные ощущения пациента позволяющие предположить у него патологию предстательной железы и служащие критерием включения в процесс. Вырабатываются и документально фиксируются согласованные ожидания пациента. Выходом процесса РПЖ является изменение качества жизни пациента.  

Рис. 1 Алгоритм принятия решения о входе в процесс выявления и лечения РПЖ 

Процесс выявления патологии ПЖ при обращении к врачу общей практики. Целью процесса, алгоритм которого изображен на рис. 2, является выявления у анамнезом, позволяющим предположить у него ППЖ. На основании этого пациента подозрения на ППЖ и принятие решения о направлении его к узкому специалисту. На входе процесса пациент с определенным комплексом жалоб и назначается комплекс обследований. При анализе полученного в результате обследования набора признаков выносятся три варианта заключения: подозрение на не онкологическую патологию; подозрение на РПЖ; патологии не выявлено. В соответствии с заключением пациент может быть направлен к урологу, к онкоурологу или включен в другой ЛДП. Выходом данного процесса будет пациент с комплексом документально зафиксированных жалоб, анамнезом и данными лабораторных и аппаратных исследований.

Процесс выявления РПЖ при обращении пациента за срочной или неотложной помощью. Цель процесса выявление угрожающих жизни проявлений РПЖ (острая задержка мочеиспускания; выраженная макрогематурия) у пациентов обратившихся за срочной помощью и направление их урологическое отделение оказывающие неотложную помощь.  

Рис.2. Алгоритм подпроцесса выявления ППЖ при обращении к врачу общей практики 

Мерой эффективности процесса является доля ошибок при принятии решения о необходимости оказания срочной помощи. Которая отражает уровень компетентности персонала участвующего в процессе и корректность регламентов регулирующих его.

Процесс скрининга РПЖ это активное выявление РПЖ в популяции мужчин. Цель процесса выявление РПЖ на стадиях, при которых возможно радикальное лечение. Алгоритм процесса приставлен на рис.3. Вход в процесс - популяция мужчин, описываемая возрастом и принципом оплаты исследований. Процесс является цикличным с периодом, устанавливаемым соответствующим регламентом. Он состоит из подпроцесса выполнения исследований и подпроцесса регистрации накопления и обработки информации (результатов исследований). Мужчине, включенному в программу скрининга, проводится обследование результаты которых регистрируются, накапливаются и анализируются. После интерпретации результатов в соответствии с установленными критериями принимается решение о направлении мужчины к онкоурологу или проведении повторного обследование через установленное время.  

Рис 3. Алгоритм подпроцесса скрининга РПЖ

При включении пациента в программу скрининга эффективность процесса оценивается по отсутствию среди пациентов направленных к онкоурологу ложноположительных результатов. При повторных обследованиях мерой эффективности будет отсутствие среди выявленных случаев РПЖ стадий заболевания, не позволяющих проводить радикальное лечение.

Процесс окончательного установления диагноза и выбора метода лечения РПЖ онкоурологом. Цель процесса сбор, обработка и анализ информации, позволяющий выбрать наиболее эффективный в конкретной ситуации метод лечения. Алгоритм процесса изображен на рисунке 4. Вход – пациент, информация (результаты обследования) о котором, полученная в других процессах, позволяет заподозрить наличие у него РПЖ. Определяется исходное качество жизни пациента. Затем на основании регламента обследования с учетом ожиданий и требований пациента, источников и объема финансирования формируется согласованная программа обследования. На основании информации полученной при обследовании устанавливается: диагноз и вероятность его истинности; стадия заболевания; прогноз развития заболевания.  

Рис. 4 Алгоритм подпроцесса окончательного установления диагноза и выбора метода лечения РПЖ 

Вырабатываются согласованные требования и ожидания пациента в отношении результатов лечения. На основании их выбирается метод лечения. Выходом процесса является пациент, для которого собрана и документально зафиксирована перечисленная выше информация.

Процесс пункционной биопсии ПЖ. Пункционная биопсия ПЖ является основным методом постановки диагноза и определения прогноза развития РПЖ. Выделение это метода в отдельный процесс обусловлено тем, что в сложившейся практике процедура выполняется в условиях стационара, имеет серьезные осложнения и вызывает выраженное чувство дискомфорта у пациента. Цель процесса, алгоритм которого представлен на рис. 5 - окончательное установление или исключение диагноза РПЖ и определение степени дифференцировки опухолевых клеток.  

Рис. 5 Алгоритм подпроцесса пункционной биопсии ПЖ 

На входе процесса пациент, у которого по результатам проведенного обследования с большей степенью вероятности можно предположить наличие РПЖ, и который согласен с риском развития осложнений и возникновением чувства дискомфорта при проведении процедуры. Проводится процедура забора биопсийного материала, параллельно с этим проводится профилактика возможных осложнений. Производится гистологическое исследование взятого материала и выдается документально оформленное заключение, в котором описываются оговоренные в регламенте характеристики ткани ПЖ. Выход – пациент, у которого подтвержден или отклонен диагноз РПЖ и информация о характеристиках ткани ПЖ влияющая на выбор метода лечения и прогноз развития заболевания.

Процессы оперативного лечения и лучевой терапии РПЖ. Поскольку оба этих процесса являются лечебными и имеют одну цель, они описываются одинаковым алгоритмом, изображенным на рис. 6. Их цель физическое разрушение ткани ПЖ вместе с опухолью. На входе процесса пациент с информацией о результатах обследования, которого свидетельствует о возможности проведения оперативного или лучевого лечения РПЖ. Проводится анализ, имеющийся информации и принятие решение об отсутствии противопоказаний к лечению. Корректируются и документально фиксируются согласованные ожидания пациента о результате лечения в соответствии с прогнозом течения заболевания.  

Рис.6 Алгоритм подпроцессов оперативного или лучевого лечения РПЖ. 

Выполняется собственно оперативное лечение или лучевая терапия. Параллельно проводится профилактика осложнений лечения. Выход подпроцесса – пациент с изменившимся качеством жизни и информацией о клинических результатах лечения, влияющих на прогноз течения РПЖ.

Процесс медикаментозного лечения РПЖ и диспансерного наблюдения. Цель процесса предотвратить ухудшение качества жизни пациента вследствие прогрессирования РПЖ. Алгоритм процесса изображен на рис. 7. Вход в процесс возможен в двух вариантах: после определения стадии и прогноза заболевания онкоурологом при амбулаторном обследование; после проведения оперативного лечения или лучевой терапии. Далее фиксируются исходные клинические показатели, исходное качество жизни пациента. Вырабатывается прогноз течения заболевания и согласованные ожидания о результатах лечения с учетом изменения качества жизни во времени. Проводится медикаментозное лечение РПЖ или осложнений оперативного лечения и лучевой терапии. Затем пациент переходит на диспансерное наблюдение. В ходе лечения и диспансерного наблюдения с определенной периодичностью проводится обследование пациента, результаты которого документально фиксируются, накапливаются и анализируются. На основании результатов анализа корректируется тактика лечения (при прогрессировании заболевания больной может быть направлен на симптоматическое лечение или лучевую терапию). Так же по результатам анализа вырабатывается и корректируется прогноз развития заболевания. Выход процесса - пациент с прогнозом изменения качества жизни со временем.  

Рис. 7. Алгоритм процесса медикаментозного лечения РПЖ и диспансерного наблюдения 

Описание процессов выполняемых при выявлении и лечении рака предстательной железы позволит реализовать современный подход к управлению качеством лечения этой патологии. Такой подход способствует обеспечению преемственности на различных этапах оказание медицинской помощи. Внедрение современной системы менеджмента качества позволит повысить доступность и эффективность медицинской помощи больным с раком предстательной железы.