С.В. Черных, Ю.Ю. Мадыкин

ДУВЛТ В ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 

Каф. урологии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава»; МСЧ ОАО «Стойленский ГОК»  

Резюме. В статье отражены показания и противопоказания к использованию дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ). Приведены результаты лечения пациентов мочекаменной болезнью, с использованием аппарата для дистанционной ударно-волновой литотрипсии фирмы «Дайрекс» за период 1999 - 2007 годы.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, дистанционная ударно-волновая литотрипсия.  

Актуальность. Мочекаменная болезнь по частоте распространения занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Восьмидесятые годы прошлого столетия ознаменовались открытием и внедрением в практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ), принцип которой состоит в разрушении мочевых камней до мелких частиц, способных к самостоятельному отхождению. Этот простой, малотравматичный и экономически выгодный способ лечения камней почек и мочеточников является методом выбора по сравнению с существующими альтернативными методами удаления камней – эндоскопическими и открытыми оперативными вмешательствами.

Материал и методы исследования. С 1999 года в оснащении МСЧ ОАО «Стойленский ГОК» имеется лечебно-диагностический аппарат НОВА фирмы «Дайрекс». Он состоит из двух самостоятельных частей, которые гармонично дополняют друг друга: первая – с рентгеновским наведением на камень в двух проекциях, вторая – с ультразвуковым наведением. К преимуществам рентгеновской установки этого аппарата можно отнести простоту наведения и высокую разрешающую способность. Благодаря усилению изображения на дисплее возможна визуализация даже небольших «дымчатых» камней. Установка для ультразвукового наведения позволяет дробить рентген-негативные камни в почках, начальном и предпузырном отделах мочеточников. Наличие синхронизатора с дыханием позволяет более точно и с меньшей травматизацией ткани воздействовать на камень, а синхронизатор с работой сердца – проводить ДУВЛТ больным с аритмиями.

Мы имеем опыт как стационарного, так и амбулаторного ведения больных до и после литотрипсии. Перед процедурой дробления всем больным выполняется общий анализ мочи и общий анализ крови для оценки воспалительных реакций организма и отклонений в свертывающей системе крови. Биохимический анализ крови позволяет выявить хроническую почечную недостаточность (ХПН) и др. патологию. Обязательным является рентгенологическое обследование: обзорная, экскреторная урография, которая должна выполняться при необходимости с отсроченными снимками. В некоторых случаях, особенно при камнях почки и плохой визуализации полостной системы, делается ретроградная пиелография. При сопутствующей соматической патологии назначаются консультации узких специалистов для более полной оценки общесоматического статуса и правильной предоперационной подготовки. Несмотря на то, что ДУВЛТ является высокоэффективным, малотравматичным и неинвазивным методом она имеет свои показания и противопоказания к применению. Из общих противопоказаний можно отметить следующие: рост более двух метров и вес более 120кг.; болезни свертывающей системы крови; беременность; наличие кардиостимулятора; гнойно-воспалительный процесс любой локализации.

Имея в наличии вышеперечисленные лабораторные и рентгеновские исследования, оцениваем размер камня, полостную систему почек, проходимость мочеточника, функцию почек, а также остроту воспаления в мочевой системе. Наличие обструкции ниже места расположения камня, будь то стриктура, очень узкая шейка, при больших размерах камня, уретероцеле, дивертикулез, высокое отхождение мочеточника являются показанием к хирургическому вмешательству.

При подготовке пациента имеет, важное, значение степень активности хронического пиелонефрита. В остром периоде ДУВЛТ противопоказана независимо от размера камня и от того, дренирована или не дренирована почка. Проведение сеанса литотрипсии возможно только после дренирования и успешной противовоспалительной терапии спустя 2-3 недели. Значительное снижение функции почки при поликистозе, ХПН в интермитирующей и терминальной стадии также являются противопоказанием к ДУВЛТ.

При нефроптозе II и III степени ДУВЛТ в почке мы не рекомендуем, так как перегиб мочеточника может мешать отхождению фрагментов камня, и сама патология может явиться причиной образования конкрементов.

Размер камней почек оценивается индивидуально, но в любом случае не должен превышать 2,5см. Ширина мочеточников у пациентов варьирует от «нитевидных» до 5-7мм в диаметре. При широком мочеточнике и крупных камнях послеоперационный период, по нашим наблюдениям, протекает благоприятно, тогда, как при тонких мочеточниках камни даже до 1см выделяются долго, с выраженным болевым синдромом. Чаще всего «каменная дорожка» образуется перед устьем мочеточника. В этих случаях катетеризация мочеточника «разгружает» почку и растягивает фрагменты, что способствует более быстрому их отхождению.

Дробление камней мочеточников в большинстве случаев не вызывало трудностей, хотя примерно в 7% наблюдений мы проводим повторные сеансы с интервалом в 6-7 дней. Пациенты этой локализации камня составили 77,3% (653 человека) от общего количества сеансов ДУВЛТ. Это пациенты с крупными камнями, до 2,5см в диаметре (таб.1).

Камни почки и лоханочно-мочеточникового сегмента, как правило, очень хорошо поддавались дроблению.  

Таблица 1.  

Локализация камня в мочеточнике 

Сеанс начинался с низкоэнергетических импульсов, так как этих режимов может быть достаточно для дезинтеграции камня, что ведет к уменьшению альтерации почки. Это 192 пациента, что составило 22,7% от общего количества сеансов ДУВЛТ. При дроблении крупных камней (до 2,5см), при монолитотрипсии применяется методика нескольких сеансов для того, чтобы камень фрагментировался порционно, фрагменты отходили постепенно и не вызывали «каменной дорожки». Комбинированная литотрипсия с дренированием почки внутренним стентом или ЧПНС существенно расширяет показания к ДУВЛТ при крупных камнях почки. Эндоскопическое дренирование позволяет не опасаться таких осложнений, как острый пиелонефрит, снижение функции почки, не купирующийся болевой синдром.

Полученные результаты и их обсуждение. Количество осложнений при использовании ДУВЛТ по нашим данным составило 0,4% (3 пациента), что не отличается от литературных источников. У одного пациента развился острый гнойный пиелонефрит, и в двух случаях отмечалось обострение хронического пиелонефрита, купировавшееся назначением противовоспалительной терапии. У всех пациентов при возникновении осложнений оперативного лечения не потребовалось.

Средние сроки пребывания в стационаре составили 3 койко-дня. От 1 до 3 койко-дней в 92,3% случаях и от 3 до 10 койко-дней в 7,7% случаях. Все случаи более длительного пребывания пациента в стационаре связаны с локализацией камня в ЛМС размерами 1,5-2,5см.

Положительный результат при применении этого вида лечения по данным ряда авторов (Лопаткин Н.А.,1988г., Ткачук В.Н., 1990г.) составляет 90-98%. При анализе наших данных он равен 97,3 %. Результаты применения ДУВЛТ в нашей клинике, за восемь лет, представлены в таблице 2.  

Таблица 2 

Результаты применения ДУВЛТ (1999-2007гг) 

Выводы. Таким образом, проведенный нами анализ показал, что ДУВЛТ является высокоэффективным неинвазивным методом лечения МКБ и должен применяться по строгим показаниям, что позволяет избежать осложнений. Также немаловажную роль играет положительный экономический эффект выполнения ДУВЛТ по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами, так как сокращает срок пребывания больных в стационаре и их временной нетрудоспособности после выписке.