Sachin Agrawal, Christian T. Brown, Elizabeth A. Bellamy* and Ravi Kulkarni
PMID: 18778347 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Отделение урологии и *радиологии, St Peter's Hospital, Chertsey. Принято к публикации 6 июня 2008 г.
Тип исследования – лечение (исследование серии случаев)
Уровень доказательности 4
Обзор результатов долговременного применения в нашей клинике терморасширяемых металлических мочеточниковых стентов для лечения обструкции мочеточника, а также обзор современных данных об их использовании.
Был проведен проспективный анализ данных всех пациентов, которым в период с ноября 1996 года по ноябрь 2007 года были имплантированы мочеточниковые стенты Memokath 051. Использовались стенты стандартные, широкие и с двойным расширением. Характеристики стриктур определялись стандартным способом. Все стенты были установлены только хирургом (без дополнительного персонала) по стандартной методике в Соединенном Королевстве и других странах.
В общей сложности за период исследования были установлены 74 стента у 55 пациентов (средний возраст 60 лет, диапазон 11-90). Показания к имплантации металлических стентов включали в себя первичное стентирование при злокачественных опухолях, сложность применения традиционной хирургической или эндоскопической методики, паллиативное лечение, тяжелые сопутствующие заболевания, ограничивающие возможность периодической замены стента. У 28 пациентов стриктура мочеточника была обусловлена злокачественной опухолью, у 27 больных стриктура развилась на фоне хронических заболеваний, не связанных с онкологией. Средний койко-день составил 1.43 (0-7) дней. Во всех случаях обследование сразу после стентирования показало нормализацию или улучшение дренажной функции мочеточника, однако непосредственно после манипуляции у трех пациентов возникли осложнения: в одном случае кровотечение, в другом недостаточное раскрытие стента и в третьем из-за технических неполадок (блокировка крепления стента на системе доставки) не удалось установить стент. Осложнения в отдаленном периоде включали в себя миграцию стента (13), инкрустацию (два) и грибковую инфекцию (три). Повторная установка стента потребовалась 14 пациентам (в среднем через 7.1 месяцев после стентирования, диапазон 1-14) по причине миграции стента (восемь), инкрустации (два), прогрессирования стриктуры (три) и недостаточной длины стента (один). 29 пациентов умерли с имплантированным стентом. Средний срок наблюдения (диапазон) составил 16 (4-98) месяцев.
Терморасширяемые металлические стенты Memokath 051 являются надежным и эффективным средством для долговременного облегчения состояния пациентов со стриктурой мочеточника и представляют собой хорошую и безопасную альтернативу наиболее распространенным самоудерживающимся стентам мочеточника с двумя завитками (JJ стенты). Особо надо отметить все более отчетливо проявляющееся преимущество их использования в паллиативном лечении и в первичной помощи при стриктурах мочеточника.
Стентирование мочеточника является стандартным методом лечения обструкций мочеточника, вызванных как онкологическими, так и хроническими неонкологическими заболеваниями. Идеальный стент должен быть изготовлен из инертного материала, не вызывать болезненных ощущений, приспособлен для длительного использования и не провоцировать инкрустацию. Для удовлетворения этих условий разрабатываются различные варианты формы стентов, материалов, покрытий: синтетические, рассасывающиеся, аутогенные, pH-чувствительные и другие. Металлические стенты также используются в урологической практике, но имеют ограниченное применение. По предварительным данным, применение терморасширяемых металлических стентов Memokath (PNN Medical, Дания) может разрешить многие проблемы. Мы представляем обзор результатов долговременного применения в нашей клинике стентов Memokath 051 для лечения обструкции мочеточника, а также обзор современных данных об их использовании.
Рисунок 1. Типы стентов Memokath 501 и их размеры |
Рисунок 2. Мочеточниковый стент Memokath 501
|
Рисунок 3. Имплантированный стент
Проведен проспективный анализ данных всех пациентов, которым в период с ноября 1996 года по ноябрь 2007 года были установлены мочеточниковые стенты Memokath 051. Характеристики стентов и методика стентирования были описаны ранее [1,2]. Все стенты были установлены только хирургом (без дополнительного персонала) в Соединенном Королевстве и других странах. Стент Memokath 051 изготовлен из никель-титанового сплава со свойством памяти формы, безопасного для МРТ исследования. Сплав имеет два состояния, зависящих от температуры (мартенсит и аустенит) [3]. Использовались три типа стентов (рисунок 1: типы стентов - нормальный, широкий и с двойным расширением; рисунок 2: фотография стента; рисунок 3: имплантированный стент). Все стенты устанавливались по стандартной методике. Сопоставлялись характеристики стентов, характеристики стриктуры и данные долгосрочного наблюдения.
В общей сложности за период исследования были установлены 74 стента у 55 пациентов (средний возраст 60 лет, диапазон 11-90).
Показания к установке металлических стентов включали в себя первичное стентирование при злокачественных опухолях, сложность применения традиционной хирургической или эндоскопической методики, паллиативное лечение, тяжелые сопутствующие заболевания, ограничивающие возможность периодической замены стента. У 28 пациентов стриктура мочеточника была обусловлена злокачественной опухолью, у 27 больных стриктура развилась на фоне хронических заболеваний, не связанных с онкологией (таблица 1). Средний койко-день составил 1.43 (0-7) дней. Во всех случаях обследование сразу после стентирования показало нормализацию или улучшение дренажной функции мочеточника, однако непосредственно после манипуляции у трех пациентов возникли осложнения: в одном случае кровотечение, в другом недостаточное раскрытие стента и в третьем из-за технических неполадок (блокировка крепления стента на системе доставки) не удалось установить стент. Осложнения в отдаленном периоде включали в себя миграцию стента (13), инкрустацию (два) и грибковую инфекцию (три). Повторная установка стента потребовалась 14 пациентам (в среднем через 7.1 месяцев после стентирования, диапазон 1-14) по причине миграции стента (восемь), инкрустации (два), прогрессирования стриктуры (три) и недостаточной длины стента (один).
Таблица 1. Показания к стентированию
Средний срок наблюдения (диапазон) составил 16 (4-98) месяцев. 15 из 28 пациентов со злокачественными опухолями к настоящему времени умерли. Декомпрессия верхнего отдела мочеполового тракта была успешной у 25 из этой группы пациентов. Из оставшихся трех пациентов у одного отмечалась некорректная позиция стента, у двоих стентирование было неудачным из-за технических неполадок. В общей сложности 29 пациентов умерли с имплантированным стентом.
Данные были проанализированы с целью выявления факторов, от которых может зависеть вероятность миграции стента или необходимости его повторной установки. Не выявлено взаимосвязи между риском возникновения миграции стента, характеристиками стриктуры и длиной стента (таблица 2). При тотальных стриктурах или обструкциях пиело-уретерального сегмента может быть большая частота миграции, однако наблюдений слишком мало для получения статистически достоверного результата.
Таблица 2. Сопоставление частоты миграции стента с характеристиками стриктуры и характеристиками стента как или n (%)
*Тест χ-квадрат. Случаи: 1внутреняя: низкодифференцированный рак – один, кишечная непроходимость – один, ятрогения – один, посттравматическая – один, обструкции пиело-уретерального сегмента – два; 2наружняя: после резекции аневризмы брюшного отдела аорты – один, карцинома толстой кишки – один, радиотерапия – один, лимфома – один, карцинома простаты – два, ретроперитонеальный фиброз - один
Концепция стентирования мочеточника впервые была предложена в XIX веке Густавом Симоном (Gustav Simon) (цитируется по [4]). Наиболее распространенные в настоящее время JJ-стенты ассоциируются с раздражением, кровоточивостью, болью, рефлюксом, инфекцией, миграцией стента, обструкцией и снижением качества жизни [5]. Разработано большое количество стентов разных модификаций и из различных материалов, включая классические двойные стенты типа "поросячий хвост", металлические нитиноловые стенты (никель-титановый сплав) Memotherm (Bard Nordic) и Wallstent (Medinrent); каждый из них имеет свои ограничения [6-8]. Альтернативой эндоскопическому стентированию мочеточника являются экстракорпоральное стентирование, нефростомия и хирургические операции, такие, как уретеропластика, уретероцистонеостомия, нефрэктомия. При лечении обструкции устья мочевого пузыря в настоящее время достаточно широко применяется стент Memokath, о чем сообщалось в предыдущих публикациях [9,10] и итоговом обзоре 839 случаев [11]. Термические свойства материала этого стента позволяют быстро и безопасно его удалять.
Мы считаем, что представляемая серия мочеточниковых стентов Memokath 051 является серией стентов наиболее широкого диапазона, которые могут быть установлены только одним человеком (хирургом). В нашем исследовании применялись три модификации стента (рисунок 1). В настоящее время первоначальная версия (нормальный) является уже устаревшей, модификация с двойным расширением представлена как опытный образец. После установки стента не было случаев повторной госпитализации, сепсиса, гематурии или негативной симптоматики со стороны нижних мочевыводящих путей. Отмечались три случая (5.5%) грибковой инфекции, что может быть результатом обострения существующей ранее инфекции, хронического заболевания почек, сахарного диабета или побочным эффектом конкурентной терапии. Кроме того, не наблюдалось случаев разрастания эпителиальной ткани, что является проблемой для металлических стентов. У двух пациентов возникла инкрустация с обструкцией стента, у обоих выявлена гиперкальциурия, почечные камни в анамнезе и нарушение функции почки на стороне стентирования. Мы считаем, что всем пациентам до стентирования необходимо проводить DMSA-сканирование почек, так как снижение функции почек < 15% на стороне предполагаемого стентирования предполагает неблагоприятный прогноз процедуры. Мы не рекомендуем использовать стент Memokath при стриктурах, затрагивающих место вхождения мочеточника в мочевой пузырь, так как при этом стент находится в постоянном контакте с мочой в мочевом пузыре, что увеличивает вероятность развития инкрустации. В других исследованиях отмечается, что частота возникновения инкрустации стента составляет 12-27% [12,13]. В нашем исследовании частота возникновения инкрустации стента составила 3.7%.
По данным разных исследований миграция стента является наиболее частым осложнением в отдаленном периоде после стентирования. [12,13]. Факторами, способствующими миграции могут быть «мягкая» структура, неэффективное закрепление, проталкивание стента антеградной перистальтикой [14]. В нашем исследовании были 13 случаев миграции стента, возникшей, вероятно, в результате длительной радиальной дилатации мочеточника, приводящей к ослаблению крепления стента. Перед стентированием следует избегать таких манипуляций, как баллонная дилятация, так как после нее диаметр мочеточника может превышать диаметр стента. В настоящем исследовании у восьми пациентов со злокачественными опухолями отмечалась миграция стентов, причем у трех из них повторная установка стента не потребовалась ввиду восстановления проходимости мочеточника. Новая модификация стента с двухсторонним расширением, возможно, частично разрешит проблему миграции, однако это нуждается в дальнейшем исследовании (таблица 3).
Таблица 3. Сопоставление частоты миграции с локализацией стриктуры и типом стента, как n (%)
Необходимо упомянуть о некоторых важных технических моментах. При множественных стриктурах рекомендуется использовать один длинный стент вместо нескольких коротких. Раскрытие стента происходит при орошении его горячей водой (55° C), при этом необходим тщательный температурный контроль, так как более горячая вода может повредить уротелий. Лазерные манипуляции вблизи стента надо проводить с особой осторожностью, лазерный луч может разрушить оксид титана поверхности проволоки стента Memokath, расплавить ее, что резко увеличит риск развития инкрустации и инфекционных осложнений. При стриктуре пиело-уретерального сегмента для обеспечения адекватного доступа перед стентированием необходимо наложить нефростому.
Принципиальным преимуществом стента Memokath 051 является то, что при необходимости его можно легко удалить. При охлаждении стента до < 10° C материал, из которого он изготовлен, становится мягким и пластичным. Стент охлаждается путем орошения холодной жидкостью. Дистальный конец стента захватывается биопсийными щипцами или зажимом, после чего стент извлекается в виде растянутой спирали. Возможно также использование других инструментов, например, корзины Дормиа. Очень важно охлаждать стент в течение всего времени извлечения, так как нагрев проксимального конца до температуры тела (что происходит очень быстро) приведет к возвращению формы раскрытого стента. В этом случае возможно производить ирригацию холодной жидкостью с помощью уретероскопа или катетера вокруг развернутой проволоки, что также понизит температуру проксимального конца до необходимого уровня.
Еще одним серьезным вопросом является цена. Стент Memokath 051 стоит £1495 (1945 Euro) против £80 (108 Euro) для традиционного JJ-стента. В нашем центре стоимость стандартного JJ-стентирования, включая госпитализацию, составляет £3220, соответственно стентирование Memokath 051 - £6295. Тем не менее, эта цена вполне компенсируется тем, что установленный стент Memokath позволяет на длительное время восстановить проходимость мочеполового тракта, а также его несомненными преимуществами при паллиативном лечении и первичной помощи при стриктурах мочеточника.
В заключение надо сказать, что 11-летнее исследование подтвердило несомненную эффективность стента Memokath. Терморасширяемые металлические стенты Memokath 051 являются надежным и эффективным средством для долговременного облегчения состояния пациентов со стриктурой мочеточника и представляют собой хорошую и безопасную альтернативу наиболее распространенным JJ-стентам. Вместе с тем до сих пор остаются серьезные ограничения в их применении. Рекомендуемая нами методика и относительные противопоказания представлены в таблице 4.
Таблица 4. Суммарные показания, противопоказания и рекомендуемая методика установки стента Memokath
Не заявлен
Комментарии