Пархоменко А.В.

ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь», г.Минск, Республика Беларусь

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) - одно из самых распространенных урологических заболеваний. Показатель ежегодной заболеваемости нефролитиазом в мире составляет от 0,5 до 5,3% и постепенно возрастает. Коралловидный нефролитиаз достигает 4- 12%. Лечение этого заболевания требует широких знаний о современных методах его диагностики, рациональном лечении мочекаменной болезни и современных принципах удаления камней. Создание и развитие новой аппаратуры в настоящее время привело к расширению клинических показаний к дистанционной ударно - волновой литотрипсии (ДЛТ), развитие дренирующих урологических пособий изменили подход к лечению МКБ и, в частности коралловидного нефролитиаза. Однако, до настоящего времени до конца нерешенной задачей является выбор, прогнозирование и оценка эффективности не только ДЛТ, но и рентген - эндоскопических методов лечения их возможные комбинации у больных с МКБ, представленной, в частности, коралловидным нефролитиазом. Кроме того остается ряд больных, которым, несмотря на алгоритм лечения нефролитиаза, не показаны иные методы лечения за исключением ДЛТ.

Материалы и методы. С 2001 года в урологическом центре 432 ГВКМЦ ДЛТ коралловидных и крупных камней почек проведена 16 пациентам. Размеры камней были в пределах 25 - 75 мм. Размеры крупных камней составляли - 30 - 40 мм. Мужчин было 13, женщин - 3. Средний возраст больных 51, 2 лет. Рентгенпозитивные камни были выявлены у 14 пациентов, рентгеннегативные У - 2 .

При дроблении конкрементов более3,0 см в диаметре выполнялось дренирование перед проведением ДЛТ с применением стента или проведения чрескожной пункционной нефростомии.

ДЛТ выполнялась под внутривенной анестезией с применением комбинации современных седативных и наркотических анальгетических средств короткого действия. Мощность ударных импульсов варьировала от 15 до 20 кВт. При проведении ДЛТ старались прежде разрушить «чашечную» часть камня или часть обращенную в сторону от ЛМС, чтобы находящийся в лоханке крупный фрагмент препятствовал миграции в мочеточник крупных фрагментов и формированию «каменной дорожки», состоящей из крупных фрагментов. При наличии стент -катетера или нефростомического дренажа за первый сеанс ДЛТ старались достичь максимально -возможной дезинтеграции камня, ориентируясь на допустимые режимы литотрипсии.

Принято считать, что проведение ДЛТ при крупных и коралловидных камнях экономически нецелесообразно ввиду большого койко - дня. В связи с этим мы старались проводить максимально полное амбулаторное обследование пациентов, госпитализировать больных накануне или в день проведения ДЛТ. При отсутствии осложнений больные выписывались в максимально короткие сроки после ДЛТ. Последующие сеансы ДЛТ выполнялись, как правило, через 3-7 дней. Применялась также поэтапная госпитализация больных с прерыванием листа нетрудоспособности, когда больные в перерывах между сеансами литотрипсии приступали к труду. Трудоспособность восстанавливалась обычно на 3-5 сутки после проведения литотриспии.

Через день после ДЛТ всем больным проводились УЗИ и обзорная урография для контроля степени фрагментации той части конкремента, которая подверглась литотрпсии, а также оценки целостности паренхимы почки и степени нарушения уродинамики. Качество дробления оценивалась по степени фрагментации камня. Удовлетворительным, адекватным считался результат, при котором средний размер фрагментов камня составлял около 5 мм. Именно такие фрагменты могут свободно проходить мимо катетера - стент и не создавать длительно стоящих каменных «дорожек» в мочеточнике. После проведения литотриспии назначалась уролитокинетическая и противовоспалительная терапия.

Результаты. Эффективность ДЛТ при коралловидных и крупных почечных конкрементах (монотерапия) отмечена у 11 пациентов (69%). Положительным результатом по завершении лечения считалось освобождение от камня чашечно-лоханочной системы до 80% от первоначального объема. Как правило, фрагменты оставались в нижней группе чашечек. Среднее количество сеансов ДЛТ при коралловидных и крупных камнях почек составило 3,8. Целесообразность повторных (3 - 6) сеансов ДЛТ связана с необходимостью этапной фрагментации коралловидных и крупных камней, дробления сместившихся в чашечки, особенно в нижнюю фрагментов, дополнительной фрагментации образовавшихся крупных фрагментов с целью обеспечения их отхождения и дезинтеграции крупных каменных мочеточниковых «дорожек».

Предварительное дренирование верхних мочевых путей выполнено у 12 больных (75%). Из всех дренирующих манипуляций 83% составило стентирование почек и 17% - чрескожная пункционная нефростомия. Предварительное дренирование почек позволяет выполнить комплексную противовоспалительную терапию хронического калькулезного пиелонефрита перед проведением ДЛТ, при ДЛТ - монотерапии выполнить необходимое количество сеансов.

Клинически значимыми осложнениями после ДЛТ считаются острый пиелонефрит и гематома. После выполнения ДЛТ больных с крупными и коралловидными камнями почек данные осложнения мы отметили у 7пациентов. Подкапсульная гематома отмечалась у 2 пациентов. Причиной ее возникновения, мы считаем плохую фокусировку камня при выраженной дыхательной экскурсии, выраженности воспалительного процесса в почке. Острый пиелонефрит развился вследствие также неадекватной оценки степени выраженности хронического калькулезного пиелонефрита, краткого курса антибактериальной подготовительной терапии, и невыполнения предварительного дренирования верхних мочевых путей. Возникновение подкапсульной гематомы у 1 больного перкутанное дренирования последней. Проведения динамического наблюдения с контрольными повторными УЗИ и лабораторными исследованиями. Острый обтурационный пиелонефрит после проведения ДЛТ потребовал выполнения дренирующих манипуляций (стентирования почек), проведения активной антибактериальной, дезинтоксикационной инфузионной терапии, а также откладывания повторных курсов ДЛТ.

Заключение. Определение показаний к ДЛТ как методу лечения, прогноз течения заболевания при выполнении дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных с крупными и коралловидными камнями почек может быть связан с крайне внимательным учетом ряда следующих параметров: размеры, количество, локализация камней, их физико - химическая характеристика (рентгеновская плотность, структурность, позитивность, конфигурация камней), анатомические особенности чашечно - лоханочно системы, функциональное состояние ЛМС и мочеточника, степень развития воспалительного процесса, технические характеристики литотриптера. Этот метод (ДЛТ как монотерапия при крупных и коралловидных камнях) возможен и применим в практической деятельности у больных с мочекаменной болезнью при затруднениях в применении альтернативных методов лечения.