Гресь А.А.., Тарендь Т.С, Тарендь Д. Т.
Кафедра урологии и нефрологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г.Минск, Республика Беларусь
Цель. Проанализировать отдаленные результаты лечения различных стриктур уретры и разработать алгоритм оптимального лечения данной категории больных. Материалы и методы. За период с 1995 по 2005 гг. в клинике урологии и нефрологии БелМАПО на базе урологических отделений УЗ «Минская областная клиническая больница» нами было обследовано 265 мужчин, больных стриктурами мочеиспускательного канала. Возраст обследованных больных колебался от 18 до 89 лет. Этиология стриктур уретры достаточно разнообразна. Так, у обследованных пациентов посттравматические стриктуры наблюдались в 127 (47,83%) случаях, ятрогенные стриктуры, включая стриктуры после ТУР и аденомэктомии, отмечались у 82 (30,92%) пациентов, поствоспалительные - у 33 (12, 56%), постлучевые - у 1 (0,37%), врожденные -у 4 (1,45%), ау 18 (6,76%) пациентов причину формирования стриктуры выяснить не удалось. В зависимости от локализации в мочеиспускательном канале стриктуры распределились следующим образом: в простатическом отделе они обнаруживались у 51 (19,32%), в мембранозном - у 88 (33,33%), в бульбозном - у 82 (30,92%), в висячем - у 32 (12,08%) иу 12 (4,35%) больных стриктуры поражали более одного отдела уретры. Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от вида проведенного хирургического лечения. Причем пациенты, сформированные в клинические группы, были однородны по таким показателям, как длина и локализация стриктуры. Пациентам первой группы (n=113) выполнялась внутренняя оптическая уретротомия. Методика выполнения этой операции соответствовала классической, предложенной Hans Sachse еще в 1971 году. Во вторую группу (n=72) вошли пациенты, которым выполнялась внутренняя оптическая лазерная уретротомия с помощью хирургического Nd-Yag лазера. При этом через дополнительный канал уретротома, предназначенный для проведения струны, к стриктуре подводилось оптическое волокно диаметром 400 микрометров. Затем, путем контактного воздействия лазерного излучения на суженную часть уретры проводилось последовательное рассечение и коагуляция Рубцовых тканей стриктуры на 12 часах условного циферблата. Третья группа объединила 38 больных, которым выполнялись открытые операции по созданию уретро-уретрального анастомоза «конец-в-конец». У 23 (60%) пациентов уретро-уретральный анастомоз выполнялся по методике Хольцова, чему способствовал непротяженный диастаз между проксимальным и дистальным концами пересеченной уретры. У 15 (40%) больных, когда проксимальный конец уретры располагался глубоко и между проксимальным и дистальным концами уретры после иссечения Рубцовых тканей стриктуры образовывался протяженный диастаз приходилось прибегать к выполнению анастомоза в модификации Русакова. В четвертую группу было включено 42 пациента, которым проходимость мочеиспускательного канала мы восстанавливали эндоскопическим путем, с помощью хирургического Nd-Yag лазера при этом выполнялась внутренняя оптическая циркулярная лазерная коагуляция рубцовой ткани стриктуры по разработанной нами методике.
Результаты и обсуждение. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со стриктурами мочеиспускательного канала оценены у 256 (96,62%) больных. Причем наименьший период наблюдения после операции составил 3 месяца, а наибольший - 9 лет. Проводя статистическую обработку отдаленных результатов хирургического лечения, мы использовали метод Каплан-Майера с применением log-rank теста. На основании полученных результатов хирургического лечения, а также данных динамического наблюдения за больными мы оценили безрецидивный период после операции в каждой группе больных. При этом мы вычисляли такой показатель выхода в ремиссию - относительная величина, измеряемая от 0 до 1. Причем число 0 говорит о том, что рассматриваемое событие (выход в ремиссию) не произойдет, а число 1 - обязательно произойдет. Кроме того, проводился анализ влияния на этот показатель таких факторов, как длина, локализация и этиология стриктуры, наличие тех или иных осложнений стриктуры до операции, а также наличие и характер ранних послеоперационных осложнений. В первых трех группах прослеживалась зависимость: чем больше длина стриктуры, тем хуже отдаленные результаты после хирургического лечения. Вероятность нахождения в ремиссии остается достаточно высокой для коротких стриктур (до 1 см) в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах: 0,94±0,03, 0,95±0,03 и 1,00 соответственно. То есть в течение 5 лет наблюдения за больными с короткими стриктурами в 1-ой группе частота рецидивов составила 6%, во 2-ой - 5%. В 3-ей группе рецидивов не было обнаружено. В то же время этот показатель для длинных стриктур (>2 см) оказался достоверно ниже: у больных 1-ой и 2-ой групп безрецидивный период не превысил трех лет. Получив такие результаты после рутинной оптической и лазерной уретротомии, мы изменили подход к определению показаний для различных методов хирургического лечения. Для лучшей визуализации стриктуры и определения ее реальной длины в диагностический комплекс обследования больного было включено ультразвуковое исследование мочеиспускательного канала. Соноуретрография применялась у пациентов 4-ой группы. Оказалось, что протяженность стриктуры, измеренная с помощью ретроградной уретрографии, значительно отличается от ее реальной протяженности. Используя соноуретрографию для измерения длины стриктуры, ее данные сопоставлялись с показателями, полученными во время операции. Оказалось, что реальная длина рубцового сужения мочеиспускательного канала, измеренная во время операции, полностью совпадает с результатами, полученными при помощи соноуретрографии. Кроме того, по данным соноуретрографии рубцовая ткань стриктуры почти всегда распространяется неравномерно по окружности просвета уретры и зачастую вовлекает окружающие стенку мочеиспускательного канала ткани, проникая вглубь. Имея такие подробные данные о пространственной распространенности рубцовой ткани перед операцией у больных 4-ой группы, мы имели возможность более целенаправленно применять лазерное излучение, выполняя последовательную коагуляцию рубца по всей окружности стриктуры и на необходимую глубину. В 4-ой клинической группе не отмечено какой-либо разницы в безрецидивном периоде в зависимости от длины стриктуры. Показатель нахождения в ремиссии у больных с короткими, средними и длинными стриктурами достоверно не различалась и составляла соответственно 1,0, 0,74±0,12 и 0,8±0,18, что свидетельствует об одинаковой эффективности применяемой методики в отношении лечения стриктур разной протяженности. Кроме того, мы не обнаружили достоверных различий в отдаленных результатах лечения после циркулярной лазерной коагуляции стриктуры у больных со стриктурами задней уретры и стриктурами, локализованными в переднем отделе, для которых характерно развитие глубокого, массивного спонгиофиброза.
Заключение. Неоспоримым является тот факт, что использование новейших лазерных технологий в эндоскопической хирургии стриктур уретры в значительной степени улучшает результаты лечения этой категории больных. Однако, по настоящее время наиболее радикальным методом хирургического лечения остаются открытые операции. Мы ратуем за поэтапность хирургического лечения не только в зависимости от применяемого метода, но и уровня оказания урологической помощи. Внутренняя оптическая уретротомия, которая может быть выполнена в большинстве межрайонных и областных урологических отделениях, не должна применяться более двух раз у одного пациента. То есть при повторном рецидиве стриктуры пациент должен быть подвергнут открытой операции по той или иной методике только в специализированной урологической клинике. В случае первичного рецидива стриктуры после использования хирургического лазера для восстановления проходимости уретры прибегать к повторному эндоскопическому лечению нет никакой необходимости - пациенту показана открытая операция.
Комментарии