А.В. Карман, А.И. Ролевич, Т.Ф. Суконко, А.Г. Жегалик
ГУ “НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова”, г. Минск, Республика Беларусь

Биопсия предстательной железы является обязательным заключительным этапом диагностики рака предстательной железы (РПЖ). Эта процедура обеспечивает гистологическую верификацию диагноза, может оказать помощь в оценке объема опухоли, ее распространенности и степени дифференцировки. Именно на этих данных основывается клинической оценка степени местной распространенности заболевания и предположение о конечной, патологической, стадии РПЖ у конкретного пациента. Клиническая интерпретация результатов биопсии предстательной железы позволяет оценить прогноз заболевания и, следовательно, влияет на выбор тактики и метода лечения.

ИСТОРИЯ

Еще в 1930 году при подозрении на РПЖ Ferguson [1] начал применять трансректральную тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем пальцевого ректального исследования (ПРИ). Несмотря на то, что такая техника была достаточно малотравматичной, цитологическое исследование могло подтвердить лишь факт наличия опухоли в предстательной железе. Анализировать гистологическую структуру опухоли было невозможно, так же как и определить ее степень дифференцировки.

Lazarus в 1946 году сообщил об опыте иссечения участка предстательной железы через прямую кишку [2]. Barnes с соавт. [3] в 1947 году сообщали об использовании трансуретральной резекции для получения гистологического материала из предстательной железы. Boyer [4] в работе, датированной 1950 годом, информировал о попытках выявления РПЖ путем специального окрашивания осадка мочи. Следует упомянуть о биопсии с помощью специального толстого троакара и открытой интраоперационной трансвезикальной биопсии, которые в связи с высокой травматичностью и низкой информативностью в настоящее время не рекомендуется использовать, однако, к сожалению, взятие материала последним способом все еще встречается среди урологов.

Разработке современной методики трансректальной биопсии предстательной железы способствовал ряд технологических усовершенствований, сделанных в 80-е гг. XX века. Первым было появление высокочастотных трансректальных ультразвуковых датчиков, позволивших получать качественное изображение предстательной железы [5], в последующем были предложены автоматические устройства для выполнения трепан-биопсии, позволявшие вводить иглу с высокой скоростью, что уменьшало болезненность процедуры [6].

Пионерами систематической трансректальной биопсии предстательной железы стали Hodge с соавт. [7], которые в 1989 г. сообщили о своем опыте систематических секстантных биопсий у 136 мужчин с патологическими данными ПРИ предстательной железы и показали превосходство этой техники перед биопсией непосредственно из патологических образований. В последующем оригинальная методика Hodge с соавт. была модифицирована – при выполнении биопсии было предложено направлять иглу более латерально (т.н. латерализация) с целью захвата большего количества ткани периферической зоны железы, где преимущественно выявляется рак [8]. Последним существенным нововведением была разработка в 1997 Eskew с соавт. [9] методики систематической расширенной биопсии, включавшей получение дополнительных столбиков ткани наряду со стандартными шестью.

ВИДЫ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Общепринятой в настоящее время методикой биопсии предстательной железы является трансректальная систематическая мультифокальная биопсия под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), предложенная Hodge с соавт. [7]. В тоже время, необходимо признать, что у определенной категории пациентов вполне оправдано выполнении биопсии под контролем ПРИ. Так, по нашему мнению, эта методика может использоваться у больных с предстательной железой каменистой плотности, наличие рака у которого не вызывает сомнений, особенно при наличии отдаленных метастазов или если больной изначально не является кандидатом для радикального лечения. В этих случаях простота и непродолжительность выполнения биопсии под контролем ПРИ перевешивает возможные достоинства систематической биопсии в отношении получения прогностической информации.

Диагностика РПЖ у пациентов без прямой кишки (после брюшно-промежностной резекции прямой кишки или тотальной колэктомии) является достаточно сложной проблемой. У этой категории пациентов предложено использование промежностной биопсии под контролем УЗИ [10] или трансуретрального доступа к предстательной железе. Shinghal и Terris сравнили диагностическую ценность промежностной биопсии под контролем промежностного УЗИ со стандартной методикой у 20 мужчин с уже верифицированным трансректально РПЖ [11]. Авторы получили повторную верификацию только у 2 пациентов из 20, что говорит о чувствительности метода равной 10%. Эти данные говорят о недостаточной эффективности этого варианта верификации РПЖ, что подчеркивает необходимость исключения РПЖ перед удалением прямой кишки.

ПОКАЗАНИЯ К БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Внедрение в широкую клиническую практику определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови существенно расширило показания для выполнения трансректальной биопсии предстательной железы, что в свою очередь привело к увеличению количества начальных, клинически локализованных форм рака из числа впервые выявленных РПЖ в странах с интенсивным скринингом. Среди показаний к биопсии в современной литературе можно найти следующие [12]:

• патология, выявляемая в предстательной железе при ПРИ;
• повышение уровня ПСА выше порогового значения;
• повышение уровня ПСА выше возрастной нормы;
• снижение соотношения уровней свободного и общего ПСА;
• рост уровня ПСА в динамике;
• повышение плотности ПСА;
• наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) или атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP) в ранее взятых биоптатах;
• пальпируемые изменения или повышение уровня ПСА после радикального лечения РПЖ (радикальная простатэктомия или лучевая терапия).
• необходимость уточнения распространенности заболевания, если это влияет на выбор метода лечения (например, у молодых мужчин при обнаружении <5% опухоли в препарате после трансуретральной резекции или открытой аденомэктомии);

Длительное время пороговым значением уровня общего ПСА, превышение которого является показанием к биопсии предстательной железы, считался уровень 4 нг/мл. Основанием для этого служили ранние американские исследования, в которых нормальные значения уровня ПСА были определены от 0 до 4 нг/мл [13], а риск РПЖ при уровне ПСА менее 4 нг/мл был низок [14]. В последующем появились многочисленные данные, свидетельствующие о существенном количестве раков, выявляемых при уровне ПСА ниже 4 нг/мл. Так, в исследовании профилактики РПЖ (Prostate Cancer Prevention Trial, PCPT) с участием 18882 мужчин с нормальными уровнем ПСА и данными ПРИ, на выходе из исследования всем участникам вне зависимости от уровня ПСА рекомендовалась биопсия предстательной железы [15]. Неожиданной находкой этого исследования было то, что у от 12,5% до 25% мужчин с уровнем ПСА ≤ 4 нг/мл был диагностирован РПЖ (табл. 1), причем риск выявления РПЖ сохранялся при всех значениях ПСА.

Табл. 1. Зависимость частоты выявления РПЖ и низкодифференцированного РПЖ от уровня ПСА в пределах ≤ 4,0 нг/мл по данным Thompson и соавт. [15]

Необходимость снижения порогового уровня ПСА признается не всеми исследованиями. Имеются опасения, что такое снижение может привести к увеличению частоты выявления клинически “незначимых” РПЖ, агрессивное лечение которых приведет к ухудшению качества жизни пациентов, но не снижению смертности от РПЖ. Тем не менее, у более молодых мужчин (≤ 60 лет) с высокой ожидаемой продолжительностью жизни представляется целесообразным использовать уровень ПСА 2,5-3 нг/мл в качестве порогового [16].

Что касается таких производных ПСА, как возрастная норма ПСА, отношение свободного ПСА к общему, плотность ПСА и прирост уровня ПСА в динамике, то необходимость их использования в рутинной практике признается не всеми специалистами [16].

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ПРОВЕДЕНИЮ БИОПСИИ

Биопсия предстательной железы мы проводим в амбулаторных условиях. У всех пациентов берется информированное согласие на проведение процедуры.

При начальной беседе с пациентом особое внимание обращается на эпизоды имевших место нарушений свертывающей системы крови (образование гематом или подкожных кровоизлияний после незначительных ушибов и травм, длительное кровотечение после удаления зуба и т.д.). В течение недели до биопсии пациентам не рекомендуется принимать препараты, влияющие на свертываемость крови (гепарин, неодикумарин, синкумар, фенилин и др.). Если прием антикоагулянтов прерывать нельзя, то биопсия должна выполняться в условиях стационара. За 3 дня до процедуры желательно прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов, хотя в двух исследованиях прием аспирина не приводил к увеличению частоты геморрагических осложнений после биопсии [17, 18].

Ряд авторов считают необязательным проведение очистительных клизм перед биопсией [19]. По данным Vallencien с соавт. [20] очистительные клизмы накануне могут способствовать геморрагическим осложнениям биопсии, а Carey и Korman [21] нашли очистительные клизмы накануне процедуры бесполезными. Тем не менее, по данным Shandera с соавт. [22], опросившего 568 американских практикующих урологов об их предпочтениях при подготовке пациента к биопсии, в 81% использовалась очистительные клизмы накануне процедуры. Несмотря на разногласия в литературе по этому поводу, мы рекомендуем выполнение очистительных клизм накануне биопсии, поскольку наличие твердых каловых масс в прямой кишке у ряда пожилых пациентов может несколько затруднять выполнение биопсии.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ БИОПСИИ

Для выполнения мультифокальной биопсии предстательной железы необходимы:

• ультразвуковой аппарат, оснащенный ректальным датчиком;
• направляющее устройство, совместимое ректальным датчиком;
• автоматический биопсийный пистолет;
• стерильная биопсийная игла;
• врач ультразвуковой диагностики, обладающий навыками исследования предстательной железы, или врач-уролог, владеющий основами ультразвуковой визуализации;
• оснащенная в должной мере патоморфологическая лаборатория для качественной обработки забранного материала.

Мы пользуемся следующей методикой биопсии предстательной железы. После прибытия пациента в кабинет ультразвуковой диагностики, он укладывается в положение на левом боку с ногами, согнутыми в коленях и приведенными к животу. На ультразвуковой ректальный датчик одевается презерватив, смазанный ультразвуковым гелем. Затем на датчике фиксируется биопсийная насадка для проведения иглы. После этого нами используется второй презерватив с гелем, который одевается непосредственно на фиксированную ранее биопсийную насадку.

До введения датчика выполняется ПРИ, при этом отмечается локализация и размер подозрительных на наличие РПЖ участков. Затем в прямую кишку вводится ультразвуковой датчик с биопсийной насадкой и выполняется ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков в продольной и поперечной плоскостях. Целью исследования предстательной железы являются измерение ее объема, оценка четкости ее контуров, непрерывности капсулы, выявление подозрительных в отношении рака зон различной эхогенности, оценка состояния семенных пузырьков – их симметричности, размеров, однородности содержимого. Ошибкой является игнорирование мочевого пузыря, при исследовании которого могут обнаруживаться папиллярные опухоли, дивертикулы или конкременты.

В подавляющем большинстве случаев рак предстательной железы развивается из ткани периферической зоны предстательной железы. По классическим представлениям рак предстательной железы выявляется в качестве узлового образования или участка сниженной эхогенности [23], однако, более поздние исследования показали, что РПЖ может быть изо- или гиперэхогенным [24, 25].

Чтобы избежать непроизвольного резкого движения пациента во время первого вкола иглы, нами в присутствии больного до начала процедуры биопсии производится так называемый «холостой выстрел».

На ультразвуковое изображение предстательной железы на экране ультразвукового сканера с помощью специальной опции ультразвукового сканера накладывается пунктирная направляющая, вдоль которой и происходит перемещение биопсийной иглы в процессе биопсии. При биопсии предстательной железы рекомендуется не повреждать мочеиспускательный канал, перипростатические вены.

При заборе материала биопсийная игла входит в ткань, как правило, на глубину 22 мм, при этом длина столбика ткани составляет 17 мм, а диаметр столбика около 1,2 мм. Столбики ткани предстательной железы маркируются каждый в отдельности, в соответствии с долей железы, с локализацией укола в пределах конкретной доли.

Современные высокоскоростные биопсийные пистолеты позволяют выполнять биопсию предстательной железы быстро и с умеренными болевыми ощущениями. Ранее считалось, что систематическая трансректальная биопсия в целом не требует специальной анестезии, однако в последнее время появилось ряд сообщений, показывающих возможность улучшения переносимости процедуры и снижения болевых ощущений при трансректальной биопсии при применении различных методик анестезии [26]. Основными разновидностями анестезии, описанными в литературе на сегодняшний день, являются местное обезболивание (парапростатическое, интраректальное или перианальное введение местного анестетика) и воздействия (применение нестероидных противовоспалительных или наркотических средств)

Наибольшее количество исследований посвящено применению блокады сенсорных перипростатических нервов при помощи местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин) [26-28]. Хотя большинство исследователей показало эффективность этой процедуры, остаются разноглася в отношении места введения анестетика. Так, первоначально Nash с соавт. [27] использовал инъекции по 5 мл 1% лидокаина в область угла между основанием предстательной железы и семенным пузырьком с обеих сторон. В последующем Soloway и Obek [29] предложили вводить лидокаин не только в указанную область, но и латеральнее верхушки и средней трети железы. Seymour с соват. [30] и Rodriguez с соват. [31] с успехом применили анестезию только в области верхушки предстательной железы. Практически во всех проведенных исследованиях показана эффективная аналгезия биопсии при применении блокады сенсорных перипростатических нервов а также превосходство этого метода над инстилляцией в прямую кишку геля с лидокаином [31, 32].

Анестезия при помощи введения в прямую кишку геля с лидокаином [33] или смеси лидокаина и ДМСО (диметилсульфоксида) [34], по-видимому является менее эффективным, поскольку местный анестетик достаточно хорошо анестезирует слизистую прямой кишки, но не проникает в достаточной концентрации для блокады болевых импульсов из предстательной железы. Однако этот вид анестезии может применяться вместе с парапростатическим введением анестетика [35].

Ряд авторов предложили использовать нестероидные противовоспалительные препараты (ингибиторы циклоокгеназы-2 [36], свечи с диклофенаком [37]) либо общую анестезию смесью закиси азота с кислородом (Enotox) [38] или седацию пропофолом [39]. Если анестезирующий эффект нестероидные противовоспалительные препараты оказался недостаточным, применение общей анестезии, по-видимому, не найдет широкого применения из-за высокой стоимости и необходимости привлечения анестезиолога с соответствующим оборудованием.

СХЕМЫ БИОПСИИ

Существующие на сегодняшний день схемы биопсии предстательной железы невероятно разнообразны. Исторически первой схемой систематической биопсии была методика Hodge с соавт. [7], при которой забор материала выполнялся из 6 точек: возле верхушки предстательной железы, в средней ее части и ближе к основанию в парасагиттальных плоскостях обеих долей. Хотя эта оригинальная методика остается все еще популярной среди урологов, ее недостатками является забор очень небольшой части железы, особенно при предстательных железах большого объема, а также особенно малый процент ткани периферической зоны. Это приводит к высокой частоте ложно-отрицательных данных такой биопсии, достигающих 10-35% [40, 41]. Чтобы избежать этих недостатков было предложено для забора максимального количества ткани периферической зоны направлять иглу латеральнее [8] а также увеличить количество биоптатов до 10-12 и даже 22 и более. Было показано, что умеренное увеличение число биопсий (до 10-12) увеличивает процент выявления РПЖ на 24-38% по сравнению со стандартной секстантной биопсией [42, 43]. Дальнейшее увеличение количества точек при взятии биопсии по-видимому неразумно из-за роста травматичности процедуры и повышенной вероятности выявления “незначимых” раков.

Несмотря на большое количество проведенных и продолжающихся в настоящее время исследований, в настоящее время нет единого мнения об оптимальном числе точек при выполнении систематической биопсии предстательной железы. Большинство авторов согласны с тем, что необходимо продолжение поиска наиболее эффективной схемы биопсии простаты [12, 16, 40].

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА

Несмотря на то, что трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы широко выполняется уже около 20 лет, до сих пор нет единого мнения об оптимальной антибактериальной профилактике при ее проведении [44]. Хотя ряд авторов показал, что без применения антибиотиков частота развития инфекционных осложнений биопсии очень мала и не нуждается в дальнейшем снижении [45], большинство специалистов считает, что это не так, и назначение антибиотиков как минимум за 2-3 часа до выполнения биопсии является обязательным [44]. Что касается выбора антибиотика, дозировки, пути введения и длительности терапии, то в этих вопросах нет единого мнения.

В наиболее крупном рандомизированном исследовании из Индии Aron и соавт. [46] случайно распределили 231 пациента в три группы: однократного приема 500 мг ципрофлоксацина внутрь в комбинации с 600 мг тинидазола, приема тех же антибиотиков 2 раза в день в течение 3 дней, в контрольной группе пациенты получали плацебо в течение 3 дней. Частота инфекционных осложнений в двух первых группа была существенно ниже по сравнению с плацебо, существенной разницы в частоте осложнений между однократным и трехдневным приемом антибиотиков авторы не обнаружили, что позволило считать методом выбора однократный прием. В то же время, другие авторы показывают преимущество более длительного курса антибиотика, достигающего 5 дней [47].

В отсутствие обоснованных данных из крупных рандомизированных исследований, мы в своей работе пользуемся следующей схемой антибиотикопрофилактики: пероральный фторхинолон (ципрофлоксацин 500 мг, норфлоксацин 400 мг) за 2 часа до процедуры и далее 2 раза в день в течение 3 суток после биопсии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Систематическая трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем сегодня является стандартом диагностики РПЖ. Биопсия может выполняться амбулаторных условиях и хорошо переносится пациентами. Процедура не требует специального анестезиологического пособия и не сопровождается большим количеством осложнений при рутинном профилактическом применении антибиотиков. При правильном подходе к подбору пациентов и адекватной технике выполнения трансректальная систематическая биопсия является высокоэффективным и безопасным методом диагностики РПЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ferguson R.S. Prostatic neoplasms: their diagnosis by needle puncture and aspiration // Am. J. Surg.— 1930.— Vol. 9.— P. 507—551.
2. Пушкарь Д.Ю. Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы. – М.: «МЕДпресс-информ», 2003. – 159 с.
3. Barnes R.W., Martin I.E. Endoscopic identification of tissue during transurethral prostatic resection. // J. Urol.— 1949.— Vol. 62.— P. 730—5.
4. Boyer W.F. Carcinoma of the prostate; a cytological study. // J. Urol.— 1950.— Vol. 63.— P. 334—48.
5. Lee F., Gray J.M., McLeary R.D., et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: Location, echogenicity, histopathology, and staging. // Prostate.— 1985.— Vol. 7.— P. 117—129.
6. Ragde H., Aldape H.C., Bagley C.M. Jr. Ultrasound-guided prostate biopsy. Biopsy gun superior to aspiration. // Urology.— 1988.— Vol. 32.— P. 503—506.
7. Hodge K.K., McNeal J.E., Terris M.K., et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. // J. Urol.— 1989.— Vol. 142.— P. 71—75.
8. Stamey T.A. Making the most out of six systematic sextant biopsies. // Urology.— 1995.— Vol. 45.— P. 2—12.
9. Eskew L.A., Bare R.L., McCullough D.L. Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate. // J. Urol.— 1997.— Vol. 157.— P. 199—203.
10. Seaman E.K., Sawczuk I.S., Fatal M., Olsson C.A. Shabsigh R. Transperineal prostate needle biopsy guided by transurethral ultrasound in patients without a rectum. // Urology.— 1996.— Vol. 47.— P. 353—5.
11. Shinghal R., Terris M.K. Limitations of transperineal ultrasound-guided prostate biopsies. // Urology.— 1999.— Vol. 54.— P. 706—8.
12. Matlaga B.R., Eskew L.A. McCullough D.L. Prostate biopsy: indications and technique. // J. Urol.— 2003.— Vol. 169.— P. 12—19.
13. Myrtle J., Ivor L. Measurement of PSA in serum by two immunometric method. (Hybritech Tandem-R/Tandem-E PSA). In: Catalona WH, Coffey DS, Karr JP, editors. Clinical aspects of prostate cancer: Assessment of new diagnostic and management procedures. New York: Elsevier; 1989. p. 161–71.
14. Catalona W.J., Smith D.S., Ratliff T.L., Dodds K.M., Coplen D.E., Yuan J.J. et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. // N. Engl. J. Med.— 1991.— Vol. 324.— P. 1156—9.
15. Thompson I.M., Pauler D.K., Goodman P.J. et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level ≤ 4.0 ng per milliliter. // N. Engl. J. Med.— 2004.— Vol. 350.— P. 2239—2246.
16. Aus G., Abbou C.C., Bolla M., Heidenreich A., van Poppel H., Schmid H-P., Wolff J.M., Zattoni F. Guidelines on Prostate Cancer. In: European Association of Urology Guidelines, 2006 edition. 106 p.
17. Rodriguez L.V., Terris M.K. Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a prospective study and review of the literature. // J. Urol.— 1998.— Vol. 160.— P. 2115—20.
18. Herget E.J., Saliken J.C., Donnelly B.J., Gray R.R., Wiseman D., Brunet G. Transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate: relation between ASA use and bleeding complications. // Can. Assoc. Radiol. J.— 1999Vol. 50.— P. 173—6.
19. Переверзев А.С., Коган М.И. Рак простаты. – Харьков: Факт, 2004. – С. 71.
20. Vallencien G., Prapotnich D., Veillon B. et al. Systematic prostatic biopsies in 100 men with no suspicion of cancer on digital rectal examination. // J. Urol.— 1991.— Vol. 146.— P. 1308—1312.
21. Carey J.M., Korman H.J. Transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate. Do enemas decrease clinically significant complications? // J. Urol.— 2001.— Vol. 166.— P. 82—5.
22. Shandera K.C., Thibault G.P., Deshon G.E. Jr. Variability in patient preparation for prostate biopsy among American urologists. // Urology.— 1998.— Vol. 52.— P. 644—6.
23. Lee F. Transrectal ultrasound: Diagnosis and staging of prostatic carcinoma. // Urology.— 1989.— Vol. 33.— P. 5—10.
24. Carter H.B., Hamper U.M., Sheth S. et al. Evaluation of transrectal ultrasound in the early detection of prostate cancer. // J. Urol.— 1989.— Vol. 142.— P. 1008—1010.
25. Ellis W.J., Brawer M.K. The significance of isoechoic prostatic carcinoma. // J. Urol.— 1994.— Vol. 152.— P. 2304—2307.
26. Autorino R., De Sio M., Di Lorenzo G., Damiano R., Perdona S., Cindolo L., D’Armiento M. How to decrease pain during transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a look at the literature. // J. Urol.— 2005.— Vol. 174.— P. 2091—2097.
27. Nash P.A., Bruce J.E., Indudhara R. and Shinohara K. Transrectal ultrasound guided prostate nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate. // J. Urol.— 1996.— Vol. 155.— P. 607—9.
28. Lee-Elliott C.E., Dundas D., Patel U. Randomized trial of lidocaine vs lidocaine/bupivacaine periprostatic injection on longitudinal pain scores after prostate biopsy. // J. Urol.— 2004.— Vol. 171.— P. 247—51.
29. Soloway M.S., Obek C. Periprostatic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy. // J. Urol.— 2000.— Vol. 163.— P. 172—6.
30. Seymour H., Perry M.J., Lee-Elliot C., Dundas D., Patel U. Pain after transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: the advantages of periprostatic local anaesthesia. // BJU Int.— 2001.— Vol. 88.— P. 540—4.
31. Rodriguez A., Kyriakou G., Leray E., Lobel B., Guille F. Prospective study comparing two methods of anaesthesia for prostate biopsies: apex periprostatic nerve block versus intrarectal lidocaine gel: review of the literature. // Eur. Urol.— 2003.— Vol. 44.— P. 195—9.
32. Adamakis I., Mitropoulos D., Haritopoulos K., Alamanis C., Stravodimos K., Giannopoulos A. Pain during transrectal ultrasonography guided prostate biopsy: a randomized prospective trial comparing periprostatic infiltration with lidocaine with the intrarectal instillation of lidocaine-prilocain cream. // World J. Urol.— 2003.— Vol. 22.— P. 281—7.
33. Chang S.S., Alberts G., Wells N., Smith J.A. Jr., Cookson M.S. Intrarectal lidocaine during transrectal prostate biopsy: results of a prospective double-blind randomized trial. // J. Urol.— 2001.— Vol. 166.— P. 2178—82.
34. Kravchick S., Peled R., Ben-Dor D., Dorfman D., Kesari D., Cytron S. Comparison of different local anesthesia techniques during TRUS-guided biopsies: a prospective pilot study. // Urology.— 2005.— Vol. 65.— P. 109—11.
35. Obek C., Ozkan B., Tunc B., Can G., Yalcin V., Solok V. Comparison of 3 methods of anesthesia before transrectal prostate biopsy: a prospective randomized trial. // J. Urol.— 2004.— Vol. 172.— P. 502—5.
36. Moinzadeh A., Mourtzinos A., Triaca V. and Hamawy K. J. A randomized double-blind prospective study evaluating patient tolerance of transrectal ultrasound-guided biopsy of the prostate using prebiopsy rofecoxib. // Urology.— 2003.— Vol. 62.— P. 1054—8.
37. Haq A., Patel H.R.H., Habib M.R., Donaldson P.J., Parry J.R.W. Diclofenac suppository analgesia for tranrectal ultrasound guided biopsies of the prostate: a double-blind, randomized controlled trial. // J. Urol.— 2004.— Vol. 171.— P. 1489—92.
38. Masood J., Shah N., Lane T., Andrews H., Simpson P., Barau J.M. Nitrous oxide (Entonox) inhalation and tolerance of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a doubleblind randomized controlled study. // J. Urol.— 2002.— Vol. 168.— P. 116—20.
39. Peters J.L., Thompson A.C., McNicholas T.A., Hines J.E., Hanbury D.C., Boustead G. B. Increased patient satisfaction from transrectal ultrasonography and biopsy under sedation. // BJU Int.— 2001.— Vol. 87.— P. 827—32.
40. Chappell B., McLoughlin J. Technical considerations when obtaining and interpreting prostatic biopsies from men with suspicion of early prostate cancer: Part I. // J BJU Int.— 2005.— Vol. 95.— P. 1135—1140.
41. Singh H., Canto E.I., Shariat S.F. et al. Six additional systematic lateral cores enhance sextant biopsy prediction of pathological features at radical prostatectomy. // J. Urol.— 2004.— Vol. 171.— P. 204—9.
42. Chang J.J., Shinohara K., Bhargava V., Presti J.C. Jr. Prospective evaluation of lateral biopsies of the peripheral zone for prostate cancer detection. // J. Urol.— 1998.— Vol. 160.— P. 2111—4.
43. Gore J.L., Shariat S.F., Miles B.J. et al. Optimal combinations of systematic sextant and laterally directed biopsies for the detection of prostate cancer. // J. Urol.— 2001.— Vol. 165.— P. 1554—9.
44. Webb N.R., Woo H.H. Antibiotic prophylaxis for prostate biopsy. // BJU Int.— 2002.— Vol. 89.— P. 824—828.
45. Enlund A.L., Varenhorst E. Morbidity of ultrasound-guided transrectal core biopsy of the prostate without prophylactic antibiotic therapy. A prospective study in 415 cases. // Br. J. Urol.— 1997.— Vol. 79.— P. 777—80.
46. Aron M., Rajeev T.P., Gupta N.P. Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: a randomized controlled study. // Br. J. Urol.— 2000.— Vol. 85.— P. 682—5.
47. Berger A.P., Gozzi C., Steiner H. et al. Complication rate of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a comparison among 3 protocols with 6, 10 and 15 cores. // J. Urol.— 2004.— Vol. 171.— P. 1478—80.