А.В. Гудков, В.С. Бощенко, И.А. Черненко Томск

МКБ выявляется в любом возрасте, наиболее часто в трудоспособном (в 30-55 лет) и составляет в России в среднем 38,2% от всех урологических заболеваний. В последнее десятилетие для радикального удаления камней все чаще применяют контактные эндоурологические методы лечения, позволяющие сократить время операции, продолжительность послеоперационного периода и снизить периоперационный риск по сравнению с дистанционной литотрипсией (ДЛТ) и открытой литотомией.

Созданные к настоящему времени типы литотриптеров для контактной литотрипсии (КЛТ) в зависимости от способа воздействия на камень подразделяют на механические, электрогидравлические, пневматические, ультразвуковые и лазерные. Наиболее эффективными методами КЛТ считают лазерный и электрогидравлический. Кроме того, электрогидравлический и лазерный литотриптеры снабжены гибкими тонкими зондами диаметром 0,66-0,825 мм, которые можно вводить через рабочие каналы современных гибких эндоскопов и дробить камни любого отдела мочеточника, лоханки и чашечек. Однако электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛ) чаще других вызывает развитие осложнений, поскольку для эффективного дробления камней требуется высокая энергия ударной волны и большое количество импульсов. В 17,6% случаев это заканчивается перфорацией мочеточника. Лазерная литотрипсия (ЛазЛТ) более безопасна, но занимает много времени и имеет высокую стоимость. Пневматическую литотрипсию (ПНЛТ) считают «золотым стандартом» безопасности среди других методов КЛТ. Однако из-за жестких зондов большого диаметра пневматическая и ультразвуковая литотрипсия (УЗЛТ) имеют ограничения при дроблении камней в проксимальных отделах мочевыводящих путей.

Таким образом, существует необходимость разработки и внедрения в клиническую практику такого метода КЛТ, который бы сочетал в себе высокую эффективность дробления камней, локализующихся в любом отделе мочевого тракта при максимальной безопасности метода. Сотрудниками лаборатории Института физики прочности и материаловедения Томского научного центра СО РАН был разработан способ электроимпульсного дробления камня, суть которого заключается в подаче электрического импульса длительностью ~ 102...103 наносекунд непосредственно на камень.

Целью исследования явилась разработка методики контактной электроимпульсной литотрипсии с оценкой его эффективности и безопасности у больных с различной локализацией мочевых камней.

В исследование включено 43 больных (средний возраст 46,5 лет, диапазон возраста 18-75 лет) с камнями почек, лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), верхней трети мочеточника, подписавших информированное согласие на исследование. В работу включены больные из госпитальных клиник медицинского университета г. Томска. Больные были госпитализированы в стационар в порядке скорой помощи с почечной коликой (32 больных (74,5%)) либо в плановом порядке (11 больных (25,5%)).

Все пациенты в зависимости от локализации у них камня были распределены на 2 группы. Первую группу составили 10 (23%) больных с камнями почек и ЛМС, вторую группу 33 (77%) больных с камнями верхней трети мочеточника. В исследование включены пациенты с камнями почки, ЛМС и верхней трети мочеточника, не имеющие противопоказаний к КЛТ.

У 39 (83,3%) больных, включенных в исследование, течение заболевания было неосложненным, 4 (16,7%) больных имели осложнения МКБ. До ЭИЛТ 43 (100%) больным проводили лечебные мероприятия, оказавшиеся неэффективными: 3 (7%) больным назначали камнеизгоняющую терапию, 30 (70%) выполняли литоэкстракцию и 10 (23%) камнеизгоняющую терапию и литоэкстракцию.

Всем больным выполняли: сбор жалоб, анамнеза; физикальное исследование; исследование общего анализа мочи, общего анализа крови, биохимического анализа крови, анализа свертывающей системы крови; бактериологический посев мочи; ультразвуковое исследование почек, мочеточников, мочевого пузыря в В-режиме, экскреторную урографию, по показаниям при рентгенонеконтрастных камнях мочеточника ретроградную пневмоуретеропиелографию.

Контактную ЭИЛТ проводили с помощью электроимпульсного литотриптера «Уролит-105М». Для фрагментации камней в верхних отделах мочеточников и почках применяли зонд с диаметром наконечника 1,9 Fr (0,6 мм) и длину от 650 до 1300 мм.

Подготовку больного к ЭИЛТ осуществляли по общим правилам подготовки к эндоскопическим операциям. Дробление проводили под внутривенным наркозом, спинномозговой или перидуральной анестезией. После введения уретеропиелоскопа (7,5-11,5 Fr) и обнаружения камня устанавливали фильтр или захватывали конкремент в корзинку с целью предотвращения миграции камня или его фрагментов вверх по мочеточнику. После установки параметров работы прибора проводили фрагментацию камня. Разрушение происходило за счет возникновения электрического импульса внутри камня при прямом контакте гибкого зонда с ним. В конце операции устанавливали мочеточниковый катетер или стент на 2-5 суток.

После ЭИЛТ проводили контролируемое наблюдение за больными в течение 1 месяца. Это позволяло оценить частоту возникших осложнений, качество и сроки реабилитации после ЭИЛТ.

Размеры конкрементов в I и II группах в среднем длина камней составила 6 мм (от 3 до 11 мм). Средняя продолжительность операции ЭИЛТ составила 73,5 минут. У 40 (93%) больного ЭИЛТ сопровождали литоэкстракцией.

Суммарная эффективность контактного электроимпульсного дробления конкрементов у больных МКБ составила 98%, при этом полная деструкция конкремента была достигнута во время ЭИЛТ в 82% случаев, частичная фрагментация в 16% случаях, и только в 2% случаев дробление было не эффективным. Выполнение ЭИЛТ оказалось технически возможным у всех больных с камнями почек, ЛМС и верхней трети мочеточника, причем полная деструкция конкрементов при расположении в ЧЛС была получена в 100% случаев, при конкрементах ЛМС в 100% случаев, верхней трети мочеточника в 97% случаев. Конкременты подобной локализации ранее были доступны дроблению только с помощью ЭГЛ, ЛазЛТ, частично ПНЛТ и дистанционной литотрипсии (ДЛТ). По данным ранее опубликованных исследований, частота разрушения камней при проксимальном их расположении в мочеточнике с помощью других методов КЛТ (суммарно ПНЛТ + ЭГЛ + ЛазЛТ) и ДЛТ была ниже, чем мы получили при ЭИЛТ (82% для КЛТ, 75% для ДЛТ и 91% для ЭИЛТ). Это позволило расценить ЭИЛТ как высокоэффективный метод лечения проксимальных конкрементов мочеточника, близкий по эффективности к ЛазЛТ (эффективность ЛазЛТ, по данным разных авторов, равна 88-97%).

Однако клиническая эффективность нового метода не имеет самостоятельного значения без его клинической безопасности. При выполнении ЭИЛТ у 1 (2%) больных с камнями почек, ЛМС и верхней трети мочеточника отмечены интраоперационные осложнения: миграция конкремента в почку у 1 (2%) пациента. Больным с мигрировавшим конкрементом заканчивали операцию ЭИЛТ и проводили динамическое наблюдение за течением заболевания.

Отдаленных послеоперационных осложнений в течение года наблюдения не было. Средняя продолжительность нахождения больного в стационаре в группах составила 16 дней, что значительно меньше, чем после проведения открытой литотомии.

Таким образом, контактная электроимпульсная литотрипсия является эффективным методом фрагментации уроконкрементов, позволяющая достичь положительного результата в 98% случаев.

Используемые гибкие зонды для ЭИЛТ позволяют проводить разрушение камней на почке, ЛМС и верхней трети мочеточника.

ЭИЛТ является сравнительно безопасным методом лечения, вызывая интраоперационные осложнения в 2% случаев.