Доста Н.И., Вощула В.И. БелМАПО, Минск
Говоря о лечении ДГПЖ, необходимо отметить, что далеко не все пациенты, страдающие этим заболеванием, обращаются к врачу, и обращаются своевременно. Обычно они это делают, когда из-за симптомов ДГПЖ жизнь невыносимой, т. е. когда качество жизни пациента становиться критическим, как для самого пациента, так и для окружающих. При обсуждении вопроса лечения ДГПЖ с пациентом, врачу необходимо четко обозначить конечные цели, которые должны и могут быть достигнуты в ходе того, или иного метода лечения. Если в прошлом основными целями лечения больных с ДГПЖ были уменьшение степени обструкции, улучшение уродинамических показателей и уменьшение объема остаточной мочи, то теперь при выборе лечения таких пациентов стали более важными другие конечные цели. А именно, в течение последнихЮ лет приобрели более важное значение СНМП, которые оказывают определяющее влияние на качество жизни. Таким образом, первоочередная задача лечения больных с ДГПЖ заключается в быстром и эффективном контроле над СНМП/ДГПЖ. Поскольку продолжительность оставшейся жизни пациентов с СНМП/ДГПЖ составляет, в среднем, 15-20 лет, очень важно обеспечить надежный контроль над симптомами и сохранить высокое качество жизни в течение этого периода. Это предполагает предотвращение прогрессирования ДГПЖ и уменьшение ее размеров, а так же уменьшение выраженности ультраструктурных изменений в стенке мочевого пузыря. Смена вида лечения или необходимость проведения хирургического вмешательства, всегда означают увеличение затрат на лечение и, это следующий фактор, на который следует обращать свое внимание врачам при лечении пациентов с СНМП/ДГПЖ в течение долгосрочного периода. Окончательный вывод о том, насколько определенная схема лечения оптимальна для каждого конкретного больного, можно сделать только тогда, когда проведено сравнение возможных преимуществ и потенциального риска, т.е. будут учтены все осложнения и побочные эффекты, которые могут возникнуть в результате лечения. Таким образом, лечение с минимальным количеством осложнений, при его высокой эффективности и умеренной стоимости, будет наиболее приемлемым для пациентов, особенно, если с его помощью пациенту удастся повысить качество своей жизни.
В большинстве случаев, как уже указывалось выше, краеугольным камнем в выборе метода лечения пациентов с ДГПЖ являются симптомы заболевания (СНМП) и степень их выраженности (1). Согласно рекомендаций EAU (2), пациенты со слабовыраженными симптомами, а так же с симптомами средней и высокой степени выраженности, но не оказывающими существенного влияния на их качество жизни, должны быть выделены в группу наблюдения и выжидания (WW). IPSS у пациентов этой группы, как правило, < 7. Программа наблюдения и выжидания предполагает, прежде всего, активное наблюдение (мониторинг) за пациентами без каких либо вмешательств в течение симптомов заболевания (СНМП). Данной категории больных предлагаются минимальные модификации образа жизни и тренировки мочевого пузыря. Модификации жизни включают в себя снижение количества принимаемой жидкости, строгий график пользования туалетом, пересмотр принимаемых лекарств и изменение времени приема тех, которые обладают мочегонным действием, лечение поносов и запоров, исключение всего того, что может вызвать полиурию. Среди тех пациентов, у которых имеются явные признаки BOO становится все боле очевидным, что WW больше не является адекватным подходом в лечении СНМП, и что это является границей для перехода к медикаментозному или хирургическому лечению. Первым исследованием, в котором этот принцип был хорошо продемонстрирован было Veterans Affairs study, проведенное в США и опубликованное в 1998 году, в котором продемонстрирован высокий уровень перехода от WW к хирургии по мере увеличения степени жалоб (3).
Прогрессирование ДГПЖ у большинства мужчин подтверждается такими простыми тестами, как объем простаты и уровень ПСА в сыворотке крови (4). Эти данные показывают, что определенная часть больных (в среднем одна треть), подвергавшаяся WW в течение 5 лет будет иметь прогрессирование СНМП, обусловленных ДГПЖ. Эти мужчины должны выявляться и становиться кандидатами для медикаментозной терапии. Вместе с тем остается вопрос, есть ли такие мужчины и как их выявлять, которым выгодно увеличение сроков WW? На выбор метода лечения ДГПЖ оказывает влияние предпочтения врачей, а так же образованность и осведомленность пациентов в существующем многообразии методов лечения ДГПЖ.
Имеются данные, демонстрирующие возможности мужчин делать информированный выбор лечения и определить преимущества и риски в соответствии с представленной информацией (5). Был разработан совместный математический и физиологический анализ, который использовался в течение многих лет в рыночных исследованиях, на транспорте и в экономике внешней среды. В последующем эта методика была использована в здравоохранении, для определения как пациент вычисляет преимущества и риски лечения, что бы найти свой идеальный метод терапии, используя все составляющие. Эта методика может быть полезной в понимании мотивации выбора подходящего среди различных методов лечения. С целью поиска метода лечения СНМП было проведено небольшое пилотное исследование, доложенное в 1996 году, в котором было показано, что если мужчин познакомить с преимуществами и рисками различных методов лечения: WW, а-блокаторы, трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП), то они в состоянии сами определить преимущества и риски и принять решение в отношении лечения (6). Когда попросили их проранжировать WW, лечение а-блокаторами и ТУР на основе детального анализа преимуществ и рисков, то 37%пациентов распределили их в следующем порядке - WW > а-блокаторы > ТУРП, 26% - а-блокаторы >WW > ТУРП, остальные распределили указанные методы в равномерных пропорциях. ТУРП была обозначена как наименее предпочитаемый метод лечения 63% мужчин, а-блокаторы -19% и WW - 17%. Эти данные были в последующем проверены на широко-масштабном исследовании, проведенном на 211 мужчинах старше 40 лет, рандомизированных в Великобритании (7). Раздельно в исследовании изучались результаты лечения а-блокаторами, ингибиторами 5а-редуктазы и наблюдения (WW): время улучшения симптомов, риск острой задержки мочи (ОЗМ) и оперативное лечение, уменьшение размеров простаты, сексуальные и несексуальные побочные эффекты. Тип лечения не назывался, а разыгрывались гипотетические сценарии вышеописанных методов лечения. Респонденты так же были опрошены, как они оценивают в денежном отношении эти методы лечения индивидуально и стоимость лекарств по отношению к их бюджету. Был использован регрессивный анализ для изучения относительной важности этих методов лечения для разных мужчин, а так же их подходы в выборе различных методов лечения и их желание эти методы оплачивать. Группа из 95% испытуемых мужчин в экономической группе ранее по поводу ДГП не лечилась. Все методы лечения были распределены по степени их важности с точки зрения респондентов с учетом степени выраженности побочных эффектов. Пациентами импотенция была обозначена как малозначимый побочный эффект и головокружение, как малозначимый несексуальный побочный эффект. Меньшее время наступления улучшения симптомов было предпочтительным, уменьшение размеров простаты не рассматривалось как преимущество, а риск операции рассматривался как менее значимый, чем риск ОЗМ. Не явилось неожиданностью, что низкая стоимость лечения явилась наиболее значимой.
Когда попросили пациентов распределить изучаемые виды лечения по их предпочтениям мужчины были согласны ждать 12,7 месяцев дожидаясь уменьшения размеров железы, 1,8 месяца для абсолютного снижения на 1% риска развития ОЗМ и 7,45 месяцев были готовы ждать надежного снижения риска хирургического лечения (8). Они так же были готовы ждать 36,7 месяцев для избавления от симптомов и 22,1 месяца, что бы избавиться от головокружения. Готовность платить £3,29/мес за 1% полного избавления от риска ОЗМ до £65,67 за избавление от импотенции. В целом, мужчины расценивают уменьшение размеров простаты как важный атрибут, следующий по важности после риска операции, ОЗМ и симптомов заболевания. Эти данные наглядно демонстрируют, что при получении соответствующей информации, мужчины сами могут принять решение о лечении их СНМП. Однако, необходимо отметить, что самолечение зависит от социально-экономического статуса (СЭС) пациентов, который включает в себя доходы, благосостояние и образованность. Пока еще опыт по возможности самолечения ДГПЖ ограничен, однако последние данные по самолечению ДГПЖ должны будут внесены в рекомендации (Guidelines) по лечению СНМП/ДГПЖ (9).
Медикаментозная терапия ДГПЖ в настоящее время является одним из основных методов лечения больных с ДГПЖ. Показаниями для проведения медикаментозной терапии являются: суммарный бал IPSS >8, но < 19, QOL не менее 3 баллов, максимальная скорость потока мочи (Qmax) не более 15 и не менее 5 мл/сек, объем мочеиспускания не менее 100 мл, объем остаточной мочи не более 150мл, наличие противопоказаний к хирургическому лечению в связи с сопутствующими заболеваниями, отказ пациентов от инвазивных методов лечения (10). Вместе с тем, необходимо отметить, что в рекомендациях EAU и AUA нет конкретных рекомендаций для выбора медикаментозной терапии и, особенно, каким мужчинам показана комбинированная терапия. В этих изданиях недостаточно представлены указания о роли минимально инвазивной терапии (МИТ) в сравнении ее с медикаментозной терапией и ТУР, практически, отсутствует информация о роли и месте комбинированной терапии СНМП/ДГПЖ.
В настоящее время для лекарственной терапии ДГПЖ рекомендовано использовать препараты группы а-адреноблокаторов и ингибиторов 5а-редукгазы. Все активнее проводятся исследования, доказывающие высокую эффективность некоторых растительных препаратов (Простамол Уно), а так же субстанций, содержащих антитела к простат-специфичекому антигену (Афала) и проявляющих лечебный эффект на пациентов с ДГПЖ и хроническим простатитом. Появились первые сообщения о высокой эффективности в лечении СНМП/ДГПЖ нового препарата из группы антогонистов LH-RH гормонов цетрореликса (11). Наиболее широкое применение в клинической практике получили тамсулозин, теразозин, альфузозин, доксзозин, прозазин, индорамин. Блокаторы а-адренорецепторов расслабляют гладкие мышцы шейки мочевого пузыря, уретры и предстательной железы, уменьшая тем самым СНМП. Говоря о таком широко распространенном а-адреноблокаторе, как тамсулозин необходимо сказать, что недавно была разработана его пролангированная форма, тамсулозин ОКАС, что бы повысить эффективность препарата. Благодаря своему составу тамсулозин ОКАС в таблетках накапливает достаточное количество воды в желудке и в тонком кишечнике, а поэтому, когда он попадает в толстый кишечник, необходимости в наличии жидкости не возникает. Гелевая основа препарата обладает достаточным потенциалом для обеспечения достаточно концентрации препарата в крови,, когда он находится в толстом кишечнике. Поэтому высвобождается препарат в стабильно достаточной концентрации на протяжении суток, что обеспечивает его высокую эффективность особенно у пациентов с ноктурией
В последние годы появились данные о наличии у некоторых а-адреноблокаторов (теразозин, доксазозин) совершенно нового механизма действия-усиления апоптоза клеток ДГПЖ и собственной предстательной железы (13,14,15). Проведено несколько протоколов клинического исследования, где показано, что в группе пациентов, леченных теразозином, не только уменьшались или ликвидировались СНМП, но и наблюдалось достоверное снижение частоты развития рака предстательной железы (15,16).
Ингибиторы 5а-редуктазы своим действием уменьшают объем простаты. Лечение этими препаратами приводит к улучшению симптомов по сравнению с плацебо и оно обычно начинается через 3-6 месяцев от начала терапии (20). В исследованиях MTOPS, ALFAUR, TWOC идр. статистически доказано снижение прогрессирования СНМП/ДГПЖ, а так же вероятность развития острой задержки мочи и риска оперативного лечения ДГПЖ (17,18,19). Последующие 4-х летние исследования ингибитора 5я -редуктазы с двойным действием - дутастерида продемонстрировали преимущества этого препарата при его длительном применении (20).
Теоретические основы комбинации а-адреноблокаторов и ингибиторов 5а-редуктазы для лечения СНМ/ДГПЖ были предложены еще до того, как были клинически изучены эти классы лекарств (21). В результате такого лечения наступает уменьшение объема простаты на 16-18% при приеме финастерида (22,23) ина 27% дутастерида в течение 4 лет. В отличие от этих препаратов, антагонисты а1-адренорецепторов расслабляют гладкие мышцы простаты, прерывая симпатические импульсы на рецепторы железы, атак же они действуют на мышцы детрузора. В дополнение к известным механизмам действия, сколь- нибудь убедительные данные за возможные взаимодействия между двумя классами этих препаратов отсутствуют, несмотря на то, что оба препарата метаболизируются одним и тем же цитохром Р450 энзимом. Исследования MTOPS и PREDICT убедительно показали преимущества комбинированного лечении СНМП/ДГПЖ, однако не было получено информации, какие именно мужчины будут иметь преимущества от комбинированной терапии и, как этих мужчин идентифицировать. Хотя в последующем в исследовании MTOPS было сделано предположение, что комбинированная терапия имеет большее значение для уменьшения симптомов и риска ОЗМ у тех мужчин, у которых высокие показатели ПСА или они находятся на верхних границах нормы (24,25).
Вопрос влияния продолжительности лечения на ее эффективность был изучен в исследовании SMART-1. Это исследование продемонстрировало, что 77% мужчин, леченных комбинацией дутастерида и тамсулозина и у кого а-блокатор был через 6 месяцев отменен чувствовали себя лучше или так же и после отмены, по сравнению с самочувствием пациентов на старте исследования. Среди пациентов, которые продолжали получать комбинированную терапию, число мужчин, отметивших значительное улучшении достигло 91%. Изучение конечных результатов согласно шкале симптомов показало, что 57,5% мужчин с выраженными симптомами (IPSS>20) чувствовали себя лучше или так же по сравнению с 84% мужчин со средними симптомами (IPSS 12-20). SMART-1 исследование показало, что отмена а-блокатора возможна у некоторых мужчин после 6 месяцев комбинированной терапии, но у тех, у кого симптомы носят выраженный характер, желательна длительная терапия. Оптимальный срок комбинированной терапии составляет 6-9 месяцев. Через 6 месяцев около половины мужчин могут прервать лечение, а через 9 месяцев их число достигает 80% в зависимости от дозы используемого а-блокатора (26). Говоря о стоимости комбинированной терапии, она наиболее сравнима с TUNA (27), хотя комбинированная терапия является более эффективной, чем TUNA (28).
Минимально-инвазивная терапия (МИТ) является альтернативой хирургическому и оперативному лечению. МИТ включает в себя трансуретральную микроволновую терапию (TUMT), трансуретральную игольчатую аблацию (TUNA) и стентирование. В качестве дополнения возможны такие новые хирургические методы, как лазерная коагуляция или электровапоризация. Эти методы отличаются друг от друга по своей эффективности, продолжительности, побочных эффектах, доступности и цене. В принципе, существуют различия в продолжительности положительного эффекта и риска побочных реакций. Большинство данных, касающихся МИТ, посвящены TUMT, при использовании которой по AUA-SI профиль снижается на 9-11 баллов. TUNA в среднем оказывает меньшее влияние на симптомы, однако это не доказано статистически, для чего проводился соответствующий метаанализ в рекомендациях AUA (29). Улучшение после TUMT и TUNA на 5-6 баллов, приведенное выше, кажется сомнительным и не превышает преимуществ, наблюдаемых при медикаментозном лечении. Вместе с тем оно на 14-15 баллов ниже по сравнению с ТУРП. Имеются достаточно четкие данные, указывающие, что TUNA ассоциируется с высокой потребностью проведения ТУРП и ее необходимость больше, чем после TUMT (29). Использование стентирования уретры так же ассоциируется с улучшением симптомов и сравнивается с TUMT и ТУРП. Хотя AUA не рекомендует рутинный метод стентирования, поскольку при нем наблюдаются существенные осложнения, такие как инкрустация, инфекция и хроническая боль. Поэтому их установка поддерживается только у тех пациентов, у которых имеется высокий риск осложнений, особенно задержки мочи.
За последние 15 лет произошло резкое снижение инвазивного лечении ДГПЖ, атак же тактики выжидания и наблюдения, хотя в целом, число пациентов, подвергающихся лечению по поводу данного заболевания прогрессивно увеличивается. Эта тенденция связана с широким внедрением лекарственной терапии, а так же мало-инвазивных технологий (30). Вместе с тем, ТУРП продолжает оставаться "золотым стандартом"среди различных хирургических методов. С одной стороны это связано с радикальностью метода, асдругой - это то, что после ТУР пациенты должны находиться на протяжении 57 дней в стационаре, что можно рассматривать не, как недостаток метода, аего позитивную объективность, которая очень важна для престарелых пациентов, "богатых" интеркурентными заболеваниями. Хотя в последнее время небезуспешно внедряются различные лазерные технологии, которые по своей радикальности не уступают ТУР, апо интраоперационной кровопотери они имеют значительные преимущества.
В рекомендациях EAU 2008 года (2) показаниями к хирургическому лечению ДГПЖ являются: а) отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, б) желание пациентов лечиться более активно, но не лекарствами, в) наличие строгих показаний к хирургическому лечению (хроническая задержка мочи, ХПН из-за ДГПЖ, камни мочевого пузыря, рецидивирующая инфекция мочевых путей, гематурия, устойчивая к лечению ингибиторами 5а-редукгазы). Обсуждение преимуществ и недостатков различных видов хирургического лечения может явиться предметом для написания отдельной работы и поэтому в данной статье рассматриваться не будут.
Литература
Комментарии