В.В. Борисов Москва

Истекшие 1,5 десятилетия ознаменовались значительными успехами в изучении этиологии и патогенеза, совершенствовании диагностики и лечения мужских сексуальных расстройств и, прежде всего эректильной дисфункции (ЭД). Мы не только преодолели устаревшее понятие «импотенция», заменив этот термин на ЭД, но и поднялись от медикаментозного модулирования эрекции с помощью ингибиторов ФДЭ 5 к улучшению качества эрекции, повышению ее твердости, лечению ЭД, восстановлению сексуальной функции в целом и профилактике мужских сексуальных расстройств.

Половое влечение (libido) обусловливает ряд действий (прелюдии, появление эрекции, интроекция, фрикции, поддержание эрекции, оргазм, эякуляция, детумесценция), завершение которых сопровождается половым удовлетворением и по методу обратной связи на определенное время тормозит повторение сексуальных действий. Факторами непосредственного влияния на эту функциональную саморегулирующуюся систему организма являются гормональные (уровень тестостерона), нейрогенные (состояние и тонус компонентов вегетативной нервной системы), местные (состояние сосудов и кавернозной ткани полового члена), а также психологические влияния (мнение и стереотип, потребности и предпочтения, привычки, настроение, реакция на неудачу, здоровье, состояние и особенности партнера и пр.). Положительным влиянием на эрекцию обладает стимуляция холинергических структур парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), а также нитрергические волокна, способствующие выделению окиси азота эндотелиальными клетками. Отрицательное влияние на эрекцию и стремление к детумесценции вызывают адренергические структуры симпатического отдела и эндотелин, также вырабатываемый эндотелиальными клетками. Стимуляторами эрекции также считают вазоактивные пептиды, простагландин Е1, а стимуляторами детумесценции норадреналин, гуанетидин, дофамин. В настоящее время ведущим в реализации эрекции признается нитрергический механизм.

Эректильная дисфункция в понимании большинства урологов одно из наиболее частых мужских сексуальных расстройств болезненные проявления, требующие своевременной диагностики и эффективного лечения. Многообразие ее причин подсказывает, что ЭД следует рассматривать шире как симптомокомплекс, входящий в клиническую картину значительного ряда соматических заболеваний, который по своей выраженности и тяжести непосредственно зависит от них. Известны многочисленные факторы риска, создающие благоприятные условия для развития ЭД: соматические заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, почечная и печеночная недостаточность), нервные болезни (неврозы, рассеянный склероз, болезни Паркинсона и Альцгеймера, нейропатии различного генеза), психические заболевания (депрессии, астенодепрессивные и ипохондрические состояния), эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипои гипертиреоз, андрогенный дефицит, гиперпролактинемия, ожирение, метаболический синдром). Наиболее частыми соматическими заболеваниями, при которых ЭД становится одним из характерных проявлений, являются возрастной андрогенный дефицит (18,3%), сахарный диабет (СД 35%), артериальная гипертензия (АГ 31%), дислипидемия, как предшественник атеросклероза (21%). Кроме того, причиной ЭД может являться и проводимая лекарственная терапия. Лекарственные препараты принимают 74% больных сахарным диабетом, 54% больных ишемической болезнью сердца, 37% больных депрессией. Негативное действие на эректильную функцию оказывает применение гипотензивных средств (тиазидные диуретики, бетта-адреноблокаторы), сердечных гликозидов, «гипогликемических» средств, гормонов (эстрогены, прогестины, глюкокортикоиды, антиандрогены, агонисты гонадотропин-РФ), транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы Н2-рецепторов и пр.

Все эти обстоятельства заставляют рассматривать проблему диагностики и терапии ЭД не только как узкую задачу специалиста-уролога, андролога и сексопатолога, решение которой направлено на восстановление нарушенной сексуальной функции. Она лежит за пределами только урологии и, с одной стороны, требует знаний и участия других специалистов (врач общей практики, терапевт, кардиолог, невролог, нефролог и пр.), с другой делает необходимым для уролога, андролога, сексопатолога пристальное изучение внутренней медицины тех самых соматических заболеваний, которые тесно связаны с ЭД. Иными словами, эффективная терапия ЭД является, как и большинство проблем мужского здоровья, мультидисциплинарной. Это подтверждает врачебная практика, когда почти 49% больных впервые обращаются по поводу ЭД не к урологу, а к специалистам терапевтического профиля.

У 80% больных причиной развития ЭД является нарушение функции эндотелия. Наряду с генетической предрасположенностью и возрастом эндотелиальная дисфункция (ЭнД) развивается как результат окислительного стресса, предшественниками которого являются артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), дислипидемия и курение. Окислительный стресс, в свою очередь, ведет к поражению клеток эндотелия, которое усугубляет вазоконстрикцию, обусловливая атеросклероз, тромбозы и ЭД. В основе окислительного стресса лежит дибалланс прои антиоксидантных систем эндотелия с последующим развитием стойкой вазоконстрикции, которая ведет к прогрессированию АГ, атеросклероза, развитию ишемической болезни сердца (ИБС), их тромботическими осложнениями в виде мозговых инсультов и инфарктов миокарда. ЭД является ранним предиктором этих тяжелых заболеваний. Известно, что 57% мужчин, подвергнутых аортокоронарному шунтированию, задолго до операции уже страдали ЭД, а 64% мужчин, госпитализированных по поводу первого острого инфаркта миокарда, отмечали существенные расстройства эрекции. Косвенно это подтверждается и общими факторами риска ЭД и ИБС: АГ, СД, дислипидемия, депрессия, курение, гиподинамия, ожирение. Таким образом, ЭД, возникшую на фоне и вследствие ЭнД, следует считать одним из ранних симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Порой пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями бывают больше обеспокоены ЭД, нежели риском ИМ на фоне ИБС или мозгового инсульта на фоне прогрессирующей АГ. ЭД, вызывая личностный стресс у мужчины, может, в свою очередь, не только усугубить течение АГ и ИБС, но и существенно нарушать межличностные отношения между половыми партнерами, вызывая депрессии и замыкая патологический круг патогенеза заболевания.

Эндотелиальная дисфункция сложный процесс, основными проявлениями которого являются нарушение биодоступности оксида азота ^О), уменьшение количества мускариновых рецепторов на поверхности эндотелиальных клеток, повышение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на поверхности эндотелиальных клеток. NO один из важнейших биологических медиаторов организма. Окись азота (NO) обладает бронхорасширяющим действием, является возможным медиатором функции памяти и болевой рецепции, регулятором воспаления и иммунной защиты, медиатором деятельности гладкой мускулатуры пищеварительной и мочеполовой систем, гладкой мускулатуры сердечно-сосудистой системы. NO регулирует расширение и сужение просвета сосудов в соответствии с потребностью тканей в кровоснабжении и является средством антитромботической защиты.

NO образуется путем окисления L-аргинина атомом кислорода при участии NO-синтаз, которые обнаружены в эндотелии, миоцитах сосудов, скелетных мышц, миокарда, нейронах, тромбоцитах, фибробластах, нейтрофилах и др. Выработка NO в центральной нервной системе происходит вследствие эротической стимуляции через допаминэргические структуры гипоталамуса, и центральное возбуждение нитрергических нейронов, по-видимому, инициирует эрекцию. Нейрональная NO является важнейшим фактором, вызывающим непосредственное быстрое расслабление сосудов полового члена для возникновения эрекции, NO эндотелиального происхождения необходима для поддержания эрекции под влиянием периферического действия NO-синтазы эндотелиальных клеток. Она способствует поддержанию эрекции, поскольку в гладкомышечной ткани путем активизации гуанилатциклазы обеспечивает образование циклического гуанозинмонофосфата, выходу кальция из клеток, их расслаблению, что при достаточном притоке артериальной крови и действующем веноокклюзивном механизме вызывает устойчивую эрекцию. В гладкомышечных клетках сосудов сердца и кавернозной ткани полового члена NO повышает концентрацию цГМФ, который активирует специфическую протеинкиназу, под действием которой происходит уменьшение концентрации кальция внутри клетки и расслабление гладкомышечных волокон. Разрушение циклического гуанозинмонофосфата под влиянием фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ 5) обусловливает детумесценцию. Органические нитраты являются донаторами NO, следовательно, существенно повышают продукцию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Их применение в сочетании с ингибиторами ФДЭ 5 с целью терапии ЭД опасно тяжелыми коллапсами и, поэтому, противопоказано.

Сочетание ЭД с ИБС патогенетически взаимосвязано, поэтому рациональная терапия подобного сочетания, исключающего применение ингибиторов ФДЭ 5 с органическими нитратами, которые являются одним из основных компонентов ангиангинальной терапии ИБС, не теряет своей актуальности. Не менее серьезной проблемой, возникающей перед урологом и кардиологом, является преодоление страха восстановления утраченной сексуальной функции. Известно, что сексуальная активность увеличивает потребность миокарда в кислороде, что вызывает обоснованные опасения кардиологов. Однако риск развития ИМ при наличии ИБС у мужчины 50 лет составляет всего 1% в год. При повышении сексуальной активности он возрастает до 1,01% в год. Половой акт по энергозатратам составляет от 2-3 до 5-6 метаболических эквивалентов, которые, в сущности, равны игре в гольф (4-5 метаболических эквивалентов) или тяжелой физической работе (3-6 метаболических эквивалентов).

Помимо торможения распада цГМФ под влиянием ингибиторов ФДЭ 5 механизмом накопления цГМФ является увеличение синтеза NО. При связывании NO с гемопротеинами плазмы при участии гуанилатциклазы возникают клеточные эффекты NO расслабление гладкомышечных клеток сосудов сердца и кавернозных тел. ЭнД включает при реакции NO с супероксиданионом образование оксидантов пероксинитрита и гидроксил-радикалов, повреждающее действующих на липиды, белки и нуклеиновые кислоты эндотелия сосудов.

Именно поэтому при заболеваниях, связанных с ЭнД (снижение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия, дислипидемия и гиперхолестеринемия, ССЗ и почечная недостаточность), риск появления и прогрессирования ЭД значительно возрастает . Повышение концентрации эндогенных ингибиторов NOS в плазме крови может запускать развитие ЭД, связанной с факторами риска и ССЗ (гиперхолестеринемия, атеросклероз, артериальная гипертензия и пр.). В эксперименте подтверждено отрицательное влияние ингибитора NOS NG-нитро-L-аргинина на развитие эрекции при стимуляции кавернозного нерва. Оксидантный стресс, развивающийся в результате действия свободных кислородных радикалов и других реактивных форм кислорода, может быть основным фактором, ухудшающим функцию кавернозной ткани при ЭД. Увеличение инактивации NO кислородными радикалами приводит к нарушению расслабления гладкой мускулатуры. Усугубление ЭнД воздействием реактивных форм кислорода может закончиться хроническим нарушением функции сосудов полового члена аналогичным раннему атерогенезу. Поэтому нарушение синтеза NO один из основных этиологических и патогенетических факторов развития органической артериогенной ЭД.

Первым и пока единственным препаратом, усиливающим синтез NO, является импаза (сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NО-синтазе). Оказывая непосредственное влияние на активность NO-синтазы, импаза способствует ликвидации эндотелиальной дисфункции одного из ведущих факторов ЭД, курсовая терапия импазой в течение 3 месяцев необходима как лечебный аспект восстановления эндотелия. Эффект от ее применения развивается в зависимости от тяжести эндотелиальной дисфункции с первой недели до 1 месяца. При этом стимулирующий прием таблетки за час до сексуальной близости не нужен. ЭФ восстанавливается в процессе курсовой терапии в ответ на сексуальную стимуляцию. К концу курса терапии эффект закрепляется и сохраняется в течение полугода, что позволяет пациентам сохранить свои сексуальные способности и без приема лекарств. У пожилых с сопутствующими сосудистыми заболеваниями этот позитивный эффект может быть короче, как правило, бывает необходима поддерживающая терапия по 1 т. через день. Положительный лечебный эффект может сохраняться более длительное время после окончания курса в зависимости от возраста и образа жизни пациента. Курсовая терапия импазой позитивно влияет на все составляющие сексуальных отношений. Больные отмечают улучшение и восстановление спонтанных эрекций, нахождении полового члена в состоянии постоянной частичной тумесценции, а после 3-4 месяцев терапии нормализацию спонтанных и адекватных эрекций. При терапии импазой имеет место кумулятивный эффект, поэтому для наступления стойкого лечебного эффекта необходим ее прием не менее 3-4 месяцев, прогрессирующее нарастание эффективности имеет место с 33,2% после 1-го месяца до 56,2% к 3-4 месяцам лечения.

Циклический ГМФ играет ключевую роль не только в расслаблении мышц кавернозных тел при эрекции, но и опосредует нейрогенный и зависимый от эндотелия путь расслабления гладких мышц артерий миокарда и кровеносных сосудов. Поскольку роль дисфункции эндотелия в развитии гипертонической болезни и ишемической болезни сердца подтверждена, воздействие на недостаточность эндотелия можно рассматривать как универсальный метод патогенетического лечения этих заболеваний, сочетающихся с ЭД. На фоне кардиотропной терапии в сочетании с импазой у больных ИБС со стенокардией напряжения повышается переносимость физической нагрузки, уменьшается количество болевых приступов при легкой и умеренной физической нагрузке. Введение импазы в комплекс лечения способствует увеличению перфузии как показателя усиления коронарного микроциркуляторного кровотока. У больных гипертонической болезнью дополнение гипотензивной терапии приемом импазы способствует не только улучшению микроциркуляции, но и уменьшает выраженность ЭД, что оказывает благоприятное воздействие на течение болезни в целом. Применение импазы в составе комбинированной гипотензивной терапии (с Р-адреноблокаторами и диуретиками) ведет не только к достоверному улучшению ЭФ и основным компонентам сексуальной функции в целом, но и к нормализации суточного профиля АД, коррекции эндотелиальной дисфункции, улучшению психологического состояния больных со снижением депрессии и проявлений ипохондрии. Максимальный положительный эффект имеет место при курсовом применении импазы в течение 3 месяцев. Препарат не вызывает побочных эффектов и нежелательных взаимодействий с гипотензивными препаратами, что доказывает его эффективность и безопасность у больных АГ.

В силу стабилизации уровня тестостерона импаза способна нивелировать проявления мужского возрастного андрогенодефицита. Позитивный лечебный эффект импазы доказан при сочетании ЭД с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, аденомой простаты. Нормализация функции эндотелия под влиянием импазы повышает чувствительность его к ингибиторам ФДЭ 5, позволяет избежать их применения в больших дозах с нежелательными побочными эффектами. В сочетании с заместительной тестостеронотерапией она позволит разработать наиболее действенный подход к терапии ЭД и ее соматических «спутников» второй половины жизни мужчин.