Данные по фокальной криотерапии показывают, что уровень выживаемости без биохимического рецидива варьирует от 80% до 96% (30, 41, 42, 79-81). 3-летняя выживаемость без заболевания в одном исследовании составила 84% (82). Все исследования, применяющие старые критерии Американского общества по терапевтической радиационной онкологии или критерии Американского общества по терапевтической радиационной онкологии-Phoenix, показывают, что первичная криотерапия при раке простаты низкого риска сравнима по результатам с другими методами, применяемыми в настоящее время как стандарт лечения. Кажется, что травматичность при локальной криотерапии ниже по сравнению с криотерапией всей железы (83,84). Современные результаты по фокальной криотерапии показывают, что у 90% мужчин сохраняется эректильная функция и отсутствует, либо присутствует в малой степени недержание мочи (82). Сравнимые результаты для криохирургии всей железы составляют 90% и выше по сохранению эректильной функции. В будущем будет важным возможность оценить фокальную криотерапию из больших мультицентровых баз данных, таких как регистр Cryo On-Line (смотрите таблицу 2).
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук.
В настоящее время существует два трансректальных прибора: Ablatherm ((Edap-Technomed, Лион, Франция) и Sonablate 500 (Focus Surgery, Индианаполис, IN). Осложнениями HIFU терапии всей железы, о которых сообщалось, являются недержание мочи (0,5%-15,4%), стриктуры уретры (24%), свищи (0%-2%) и эректильная дисфункция (13%-53%) (83). HIFU – подающий надежды метод, так как он позволяет прецизионное прицеливание и контроль энергии и связан с малой травматичностью (85). В литературе имеется только одна стандартизированная серия по применению фокальной HIFU (86), хотя в нашем центре близки к завершению несколько исследований и они были представлены в своей промежуточной форме на Европейском конгрессе (2009) и на Focal Therapy Workshop в Амстердаме (смотрите таблицу 1).
Фотодинамическая терапия.
Фотодинамическая терапия использует фотосенсибилизирующие лекарственные препараты, которые аккумулируются преимущественно в опухолевой ткани. После введения препарат активируется в ткани или сосудистом русле светом со специфической длиной волны. Для лечебного эффекта необходим кислород в тканях. Активированные препараты, связывающиеся с кислородом, вызывают повреждение ткани. Этот метод основан на трансперинеальном доступе, с применением сетки для брахитерапии для введения оптических волокон, которые передают лазерный свет с низкой мощностью. Опубликовано несколько исследований. Ahmed et al (83) недавно выполнили обзор семи исследований. Эффективность данного метода кажется многообещающей, но во всех исследованиях отмечалась плохая корреляция результатов биопсии на лечение с большинством сообщаемой кинетики ПСА. С другой стороны, об осложнениях фотодинамической терапии имеется больше сведений. В настоящее время продолжаются проспективные исследования II фазы в Европейских мультицентровых исследованиях и в США. Преждевременные результаты интригуют, но ожидаются окончательные данные (87), необходимо подтверждение онкологического контроля (88).
Фототермальная терапия.
При этом методе для аблации ткани используют интерстициальные лазерные волокна, введенные под контролем изображения, обычно МРТ. Была одна серия из 12 мужчин, в которой была показана выполнимость и низкая токсичность (43). Из-за объема исследования частота отрицательных результатов биопсии составила 67%, но необходимо для оценки этого метода проводить дальнейшие крупные исследования.
Радиочастотная интерстициальная аблация опухоли и брахитерапия.
В обоих этих методах используется трансперинеальный доступ, применяются перкутанные иглы, вводимые под УЗИ контролем. Оба метода могут применяться для фокальной терапии, но к настоящему времени не проводилось исследований по оценке их эффективности.
Выводы
Кажется, что фокальная терапия – это логичная альтернатива радикальному лечению и тактике активного наблюдения, которая потенциально комбинирует онкологический контроль и минимальную травматичность (8). Концепция фокальной терапии сейчас часто применяется при лечении рака молочной железы или почки, и возрастающее число субъектов получает больше внимания от нескольких ключевых групп в Европе и США. Еще необходимо достигнуть согласия по идеальной группе пациентов для этой новой стратегии и по точному методу для определения локализации рака в простате, а также по оптимальному методу аблации. Так как криотерапия – это наиболее исследованный метод фокальной терапии, некоторые рассматривают ее как наиболее подходящую для лечения локализованного рака простаты на ранней стадии у правильно подобранных пациентов (89). Тем не менее, кажется, что фотодинамическая терапия и HIFU предлагают лучший контроль проведения аблации и могут обеспечить очень дискретную аблацию. Недостаточно данных по наблюдению после применения методов фокальной терапии, и, конечно, нет сравнительных данных, которые можно было бы использовать. В настоящее время идет исследования по выполняемости и безопасности фотодинамической терапии и HIFU терапии. Эффективность фокальной терапии должна быть оценена в исследованиях со стандартизированными критериями, такими как отрицательные результаты биопсии и отрицательные диагностические тесты, исследования, которые показали свою способность выявить опухоль до биопсии и после аблативного лечения. Биохимический рецидив может быть менее значимым, так как остается не леченая ткань, которая растет с возрастом. Кажется, что наиболее соответствующими будут сравнительные исследования, в которых будет использовано стандартное лечение, как оптимальный контроль для сравнения
(тактика активного наблюдения и радикальная терапия), рассматривая неопределенность стандартных подходов, однако набор пациентов в любое рандомизированное контролируемое исследование может быть сложным. Предварительные результаты фокальной терапии подают надежды и обеспечивают подтверждение для получения приоритета этого исследовательского вопроса среди специалистов, занимающихся исследованием простаты, с сильными, хорошо управляемыми совместными группами, работающими ради общей цели
Комментарии