В завершение симпозиума «Неотложная андрология: острые заболевания яичка у детей» на IV Всероссийской конференции «Неотложная детская хирургия и травматология» был представлен доклад о спорны вопросах в диагностике и терапии детей с острыми заболеваниями яичек. Материал подготовили Е.А. Володько, К.К. Мираков, А.В. Аникеев и А.Б. Окулов на базе Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ. 

По мнению докладчика, актуальность заявленной темы не вызывает со-мнений в силу большой медико-социальной значимости. Оперативныевмешательства по поводу «синдрома острой мошонки» у мальчиков занимают по частоте второе место после аппендэктомий. При этом доля перекрута яичка у детей после 1 года составляет от 13 до 26%, а у детей до года — 67%. В случае, если длительность ишемии превышает 6–8 часов, атрофия яичка наступает практически в 90% случаев. Общая частота проведения орхэктомии колеблется в пределах от 59 до 88%. 

Острые заболевания мошонки включают в себя несколько нозологий: это перекрут гидатиды, воспалительные изменения яичка и придатка (эпидидимит, орхит), которые могут иметь серьёзные последствия в связи со значительными изменениями паренхимы органов, а также перекрут яичка. Здесь, при кажущейся однозначности проблемы, имеется целый ряд дискуссионных вопросов относительно диагностики и лечебной тактики. В условиях современной клиники стандартом инструментальной диагностики можно считать ультразвуковой метод. К сожалению, он не всегда бывает доступен и может не давать нужной информации на ранних сроках заболевания. В таком случае решается вопрос об экстренной скрототомии при наличии любых подозрений на перекрут яичка. 

Как отметил докладчик, для хирурга принятие решения о необходимости органоуносящей операции — всегда морально тяжёлый момент. Имеется достаточно признаков нежизнеспособности гонады, но многие из них, к сожалению, являются субъективными. Какой из критериев более достоверен, сложно сказать. Таким образом, необходимо учитывать совокупность факторов, куда входят возраст пациента, степень перекрута яичка, срок заболевания, данные УЗИ, внешний вид после деторсии, а также качественная оценка артериального кровотечения из белочной оболочки. 

Существуют различные данные о фертильности пациентов, перенёсших перекрут яичка. По некоторым из них, вне зависимости от удаления или же сохранения гонады, в отдалённом периоде фертильность снижается до 12–27% (Puri, 1995; Hagen, 1992), а качество репродуктивного материала ухудшается — олигоспермия у 11–42% пациентов (Anderson, 1992; Arap, 2007). 

Различные авторы пытаются найти связь атрофии пострадавшего яичка со степенью перекрута семенного канатика, а также с его длительностью. Так, согласно одному из исследований, при перекруте длительностью от 0 до 12 часов атрофия гонады наступает в 10% случаев, от 12 до 24 часов — в 40%, и в 75% случаев после 24 часов (Visser & Heyns, 2003). 

Надежда на хотя бы частичную жизнеспособность яичка порой заставляет сохранять полностью некротизированную ткань. При этом не принимаются во внимание такие механизмы, как гематотестикулярный барьер и имунная изоляция яичка, при нарушении которых возникает риск аутоиммунной агрессии, что подтверждается многими исследованиями. В случае развития аутоимунной реакции существует вероятность повреждения сперматогенного эпителия и здорового яичка. 

Показаниями к экстренной орхиэктомии на данный момент считаются отсутствие визуальных признаков кровоснабжения в течение 10–15 минут, отсутствие кровотечения из белочной оболочки и признаков кровотока при интраоперационной эхографии, а также некроз ткани по результатам интраоперационной биопсии. Показанием к отсроченной орхиэктомии считают наличие признаков атрофии. 

Многие авторы стремятся к объективизации фактора некроза яичка. К объективным критериям на сегодня относят результаты качественней оценки артериального кровотечения из разреза белочной оболочки в течение 10 минут, а также результаты биопсии (некроз семенных канальцев и диффузные кровоизлияния в межканальцевой строме). Однако сложно сказать, насколько полезной окажется биопсия в экстренной ситуации. 

Кроме того, остаётся дискуссионным вопрос о необходимости фиксации контрлатерального яичка в плановом порядке или же при первичной операции. Известны варианты анатомии и пороки развития, которые предрасполагают к перекруту. В практике часто наблюдается перекрут интактного яичка после перенесённого перекрута с другой стороны. Так что, с точки зрения исследователей, фиксировать противоположное яичко все-таки следует для обеспечения его сохранения. 

В послеоперационном периоде не всегда производится адекватный контроль над состоянием гонады. Нередко ограничиваются проведением ультразвукового исследования с оценкой кровотока. Возможно, для более четкого понимания происходящих процессов имеет смысл привлекать более современные методы исследования, в числе которых сцинтиграфия или ангиография. Может понадобиться оценка секреторной функции гонад, биохимических показателей некроза и уровня эндотоксинов. Однако при наличии интактного яичка может быть тяжело оценить секреторный уровень пострадавшего. 

Спорным также является вопрос о назначении терапии глюкокортикоидами. Некоторыми авторами её необходимость ставится под сомнение. Неоднозначно отношение и к блокаде семенного канатика: должна она выполняться однократно во время операции, или же ежедневно в послеоперационном периоде? То же касается назначения гонадотропных препаратов и ангиопротекторов с целью улучшения гемодинамики и трофики яичка: каковы должны быть сроки их применения? 

С точки зрения исследователей, терапия должна быть комплексной: необходимо учитывать все патогенетические, биохимические, иммунные и биологические факторы для конкретного пациента. 

Кроме того, обсуждается возможность сохранения биологического материала при перекруте яичка и орхэктомии. Известно о ведущихся в этом направлении исследованиях и получении положительных результатов при других патологиях, сопровождающихся атрофией тестикулярных тканей. Сложно бывает оценить возможные воздействия антиспермальных антител на интактное яичко, способные в будущем повлечь патоспермию, так что, возможно, методики забора биологического материала имеет смысл апробировать и при перекруте яичка. Это представляется авторам доклада одним из приоритетных направлений для исключения инфертильности у пациентов с перекрутом. Методики забора и сохранения материала, однако, остаются под вопросом. 

В заключение докладчик выразил надежду на то, что совместное решение дискуссионных вопросов, представленных в выступлении, приведёт к улучшению качества помощи детям с острыми заболеваниями яичка.