Б.К. Комяков
Д.м.н., Зав. кафедрой урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургский научно-практический центр урологии СПб ГБУЗ «ГМПБ №2»
Доклад о проблеме посткоитального цистита у женщин и результатах применения модифицированного способа хирургического лечения – экстравагинальной транспозиции уретры по Комякову – представил в своем докладе на Невском урологическом форуме, проходившем в Санкт-Петербурге 2–3 июня 2016 года, автор методики Борис Кириллович Комяков (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.И.И. Мечникова;Санкт-Петербургский научно-практический центр урологии СПб ГБУЗ «ГМПБ №2»).
Посткоитальный цистит: таблетки или операция?
Как подчеркнул Борис Кириллович в начале своего выступления, рассматриваемая им проблема – урогинекологическая, и не может рассматриваться с точки зрения одной только гинекологии или урологии. Речь идет об одной из форм хронического цистита – посткоитальном цистите.
Как известно, частое развитие и рецидивирование цистита у женщин связано с анатомическими особенностями уретры: малой длиной, большой шириной, близостью ко влагалищу и анальному отверстию. Вероятность инфицирования значительно возрастает при влагалищной эктопии и/или гипермобильности наружного отверстия уретры. Первая представляет собой расположение наружного отверстия уретры на границе или на передней стенке влагалища. Второе вид отклонения заключается в повышенной подвижности наружного отверстия и дистального отдела уретры у женщин в связи с наличием уретрогименальных спаек, которые во время полового акта утягивают уретру во влагалище, деформируя и расширяя ее. Незнание многими врачами, включая урологов, этих особенностей, приводит к неправильной трактовке симптомов нижних мочевых путей и, как следствие, выработке ошибочной тактики лечения.
В амбулаторных условиях это состояние часто расценивается как неосложненный цистит. Регулярные и длительные курсы антибактериальной терапии не только не улучшают состояние пациенток, но и, как правило, приводят к развитию резистентности микрофлоры к большинству антибиотиков.
Клинические проявления и диагноз
Клинические проявления инфекции нижних мочевых путей при эктопии и гипермобильности уретры возникают у молодых женщин с началом половой жизни. Они могут варьировать от единичных дизурических эпизодов до тяжелого воспалительного процесса с выраженным болевым синдромом, ограничением физической и половой активности и нередко – потерей трудоспособности. Частота рецидивирования зависит от степени смещения уретры во влагалище и сексуальной активности женщины. Обострение посткоитального цистита возникает через 12–36 часов после полового акта. Следствиями являются нарушение сексуальной функции, снижение либидо, отказ от половых контактов, что приводит к значительному ухудшению качества жизни и нарушению взаимоотношений в семье.
Диагноз эктопии и гипермобильности уретры устанавливается в среднем через 6–9 месяцев после первичного обращения пациентки к врачу. Как отметил докладчик, опираясь на собственный опыт, в период амбулаторного наблюдения урологом до обращения пациенток в его клинику всем женщинам проводились многочисленные курсы антибактериальной терапии.
Обследование пациенток включало в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза, объективные данные (влагалищное исследование), лабораторные тесты, уродинамическое исследование, УЗИ мочеполовой системы, рентгенологическое обследование (обзорную, экскреторную урографию, микционную цистографию) и уретроцистоскопию.
Важно понимать, что не всегда уретрогименальные спайки являются причиной посткоитального цистита и гипермобильности уретры. Наоборот, их отсутствие порой может привести к постоянному инфицированию при половом акте уретры, уходящей во влагалище. С диагностической целью может проводиться тест О’Доннел-Хиршхорна – его выполнение позволяет выявить дистопию уретры и оценить степень смещения наружного отверстия уретры во влагалище.
Собственный 9-летний опыт
С 2005 по 2016 годы в Санкт-петербургской клинике транспозиция дистального отдела уретры выполнена 178 женщинам в возрасте от 18 лет до 61 года (средний возраст 24 ± 1,3 года). При этом если с 2005 по 2007 годы было прооперировано 4 женщины, то в 2014–2016 годах уже 99. Одной пациентке проведена геминопластика по Hirschhorn, 29-ти выполнили транспозицию уретры по O’Donnal, и в 156 случаях применялась собственная модифицированная техника: экстравагинальная транспозиция уретры по Комякову. Таким образом, всего выполнено 186 хирургических вмешательств.
При гименопластике иссечение уретрогименальных спаек проводится в процессе транспозиции уретры для закрепления ее на новом месте. В классическом варианте транспозиции по O’Donnal производится разрез вокруг уретры, который затем поднимается вверх. Уретра при этом мобилизуется и укладывается в верхнюю часть разреза, а затем накладываются швы. Эту же методику применяют московские коллеги, однако Борис Кириллович Комяков считает недостатком такого оперативного вмешательства то, что уретра легко может уйти вниз при недостаточности швов и сильном натяжении, что ведет к возникновению рецидивов.
Авторская методика
По этой причине в Санкт-Петербурге была разработана модифицированная техника: экстравагинальная транспозиция уретры по Комякову. По словам автора методики, добавление в название операции «экстравагинальная» уточняет, в каком направлении происходит смещение дистального отдела уретры (из влагалища наружу), а также указывает, о каком мочеиспускательном канале по половому признаку идет речь.
Отличие метода в том, что при нем не выполняется разрез через всю стенку влагалища. Вместо этого делается отверстие, а уретра мобилизуется с сохранением мостика между новым отверстием и старым. Его наличие способствует хорошему удержанию мочеиспускательного канала в заданной позиции. Важно при этом наложить один или два шва на стенку влагалища с захватом уретры для того, чтобы еще более прочно закрепить ее в новом месте. Как отметил выступающий, сотрудникам клиники все же приходилось сталкиваться с рецидивами и осложнениями. Также с ними часто приезжают женщины из других медицинских учреждений. В частности, причиной проблем могут являться уретровагинальные свищи. Также при недостаточной ширине мостика может происходить обратное смещение уретры вниз: в таком случае понадобится повторная оперативная коррекция, при которой делается новое отверстие выше прежнего.
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты операции изучены в сроки от 1 года до 11 лет у 138 пациенток, 21 из которых была выполнена транспозиция уретры по O’Donnal, а 117 – экстравагинальная транспозиция уретры по Комякову. Влагалищных свищей в первом случае не наблюдалось, во втором это осложнение зафиксировано в 1м случае. Обратное смещение уретры при обоих операциях наблюдалось по 3 раза. Дизурия сохранялась дважды в первом случае и один раз – во втором. При этом отмечается, что дизурические явления иногда возникают после полового акта у 2 женщин, прошедших первую операцию и у 3, перенесших вторую. Таким образом, всего отмечено 7 эпизодов осложнений после применения первой методики и 8 – после второй.
Однако важно, что в процентном выражении осложнения после транспозиции уретры по O’Donnal возникали в 33,3% случаев, тогда как после экстравагинальная транспозиция по Комякову – в 6,8%.
В заключение докладчик подчеркнул, что транспозиция дистального отдела уретры является эффективным хирургическим методом лечения при гипермобильности и влагалищной эктопии уретры у женщин с посткоитальным циститом. Данная операция предотвращает смещение уретры при половом акте во влагалище, избавляя пациентку от постоянного инфицирования и обострения инфекций мочевых путей. При этом описанная модифицированная методика – экстравагинальная транспозиция уретры по Комякову – позволяет более надежно фиксировать наружное отверстие уретры в правильном положении.
Сайт "Дайджеста урологии" - Urodigest.ru
Комментарии