Д.Д. Шкарупа
Д.м.н., заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова

О разнообразных анатомических нарушениях в области тазового дна и сопряжённых с ними функциональных расстройствах рассказал на Невском урологическом форуме, проходившем в Санкт-Петербурге 2–3 июня 2016 года, заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиникаСПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, доктор медицинских наук Дмитрий Дмитриевич Шкарупа.

Как отметил докладчик, анатомические нарушения, наблюдаемые специалистами, сопровождаются значительным массивом функциональных расстройств, среди которых выделяются ноктурия, ургентность, хроническая задержка мочи, недержание газов, запоры, боли, хронический цистит, диспареуния, а как следствия— десоциализация и разрушение семейной жизни

По большому счёту, подчеркнул Д.Д. Шкарупа, вся хирургия тазового дна ориентирована на одно анатомическое образование: эндопельвикальную фасцию. Сами по себе мочевой пузырь, уретра, влагалище и прямая кишка не имеют формы: внутри малого таза они принимают определённую форму за счёт того, что окружены структурами эндопельвикальной фасции. Если она повреждена, возникают те или иные расстройства.

Эндопельвикальная фасция является логическим продолжением эндоабдоминальной, расположенной под брюшиной. На уровне диафрагмы она называется диафрагмальной, а на уровне поперечной мышцы — поперечной фасцией. Соответственно, заходя на структуры малого таза, эта фасция начинает называться эндопельвикальной

Как подчеркнул докладчик, влагалище, в сущности, — это сложенное вдвое дно брюшной полости, которое, соответственно, имеет ту же эндопельвикальную фасцию, которая, в отличие от прочих (фиброзных структур)гистологически является, скорее, мышцей. Она способна сокращаться до 40% от своей площади за счёт присутствия гладкомышечных сократительных элементов. Важно то, что эта структура принципиально состоит из двух компонентов: мышечного (около 60%) и фиброзного (порядка 40%). Фиброзный компонент — составляет преимущественно коллаген 1 типа, который держит эту «мышцу» в определённом геометрическом состоянии, не позволяя ей растянуться. Таким образом, если у женщины сильно разрушен соединительно-тканный фасциальный компонент,гладкие мышцы оказываются перерастянуты, и шансов для тазового дна вернуться к обычному тонусу, как правило, уже нет. По этой же причине пролапс органов тазового дна, как правило, лучше выглядит утром и хуже — вечером, когда мышцы «устают». Этот фактор нужно учитывать при реконструктивных операциях. Цель хирургии — помочь гладкой мускулатуре держать тазовое дно в тонусе. Также стоит принимать во внимание, что чем дольше имеет место соединительно-тканный дефект, тем сильнее страдает гладкомышечный элемент. Соответственно, снижается вероятность возвращения тазового дна к первоначальному тонусу.

Сегодня существует огромное количество работ по дисплазии соединительной ткани, доказывающих, что это системное заболевание, поражающее структурный компонент эндопельвикальной фасции.

Также докладчик напомнил о классификации уровней поддержки по DeLancey («трёхэтажная анатомия»). Первый уровень — крестцово-маточно-кардинальносвязочный комплекс. Второй — лобково-шеечная фасция и ректовагинальная фасция. Тут Дмитрий Дмитриевич подчеркнул, что все четыре упомянутые структуры являются компонентами эндопельвикальной фасции. И третий уровень — урогенитальная диафрагма (мембрана промежности).

Как отметил специалист, настоящей связкой является крестцово-остистая, связывающая крестец и седалищную ость. Она выражена при любых диспластических процессах, поскольку без неё таз потеряет свою структуру.

При дефекте на 1 уровне, когда страдают крестцово-маточные и кардинальные связки, возникает апикальный или тракционный пролапс. Дефект на 2 уровне — лобково-шеечной фасции (Гальбана) или ректо-вагинальной фасции (Денонвилье) приводит к цистоцеле и переднему энтероцеле, а также ректоцеле и заднему энтероцеле. На 3 уровне страдает урогенитальная диафрагма (в т. ч. мембрана промежности), что ведёт к недержанию мочи при напряжении.

Первый уровень поддержки по DeLancey — апекс, крестцово-маточные и кардинальные связки. В вертикальном положении влагалище «висит» на крестцово-маточных связках. Соответственно, эти структуры часто страдают в первую очередь и крайне важны для реконструкции. Все они фиксируются к парацервикальному фиброзному кольцу. Таким образом, важно его сохранение и сохранение матки при отсутствии серьёзных показаний для удаления. Многочисленные исследования показали наличие прямой корреляции на уровне передней стенки и апикального пролапса. Другими словами, при цистоцеле выраженных стадий практически во всех случаях (до 85%) присутствует апикальный пролапс. Существует также тракционный пролапс — ситуация, когда апекс «ведёт» за собой переднюю и заднюю стенки. При этом на уровне лобково-шеечной и ректовагинальной фасции первоначально дефектов нет. Апекс является ключевой точкой поддержки органов тазового дна, таким образом, коррекция передней и задней стенок будет неэффективной, если апекс адекватно не поддержан. Важно помнить, что повреждение связочного аппарата на 1 уровне поддержки (крестцово-маточные и кардинальные связки), приводящее к апикальному пролапсу, — ключевой патологический процесс, который может как быть изолированным, так и сопутствовать цистоцеле и ректоцеле (при 3–4 стадиях — в 80–100% случаев). Докладчик подчеркнул, что самое большое число функциональных нарушений, кроме стрессового недержания, связано с дефектами на 1 уровне поддержки

Второй уровень — лобково-шеечная фасция (Гальбана) и ректо-вагинальная фасция (Денонвилье). Передний апикальный пролапс, связанный с лобково-шеечной фасцией, по словам Дмитрия Шкарупы, составляет до 70% в доле всех патологий тазового дна. Как отметил специалист, следует помнить, что дефекты бывают всего трёх видов (центральный, парацервикальный и латеральный). Бывают и случаи, когда невозможно чётко определить локализацию дефекта. Функциональные расстройства, сопутствующие дефектам на 2 уровне поддержки, — недостаточное опорожнение мочевого пузыря и ургентность.

Также докладчик коснулся темы кровоснабжения этой зоны: оно происходит из ветвей внутренней подвздошной артерии и срамной артерии. Дмитрий Шкарупа рекомендует запомнить по атласу расположение нижней ягодичной, срамной и обтураторной артерий, поскольку это знание крайне важно в хирургической практике. Маточная артерия, являющаяся также ветвью внутренней подвздошной, кровоснабжает не только матку, но также верхнюю треть влагалища и весь связочный комплекс этой зоны. Таким образом, перевязка структуры переводит, как минимум, к временной гипоксии всей области. Кроме того, оперируя указанную зону, необходимо помнить об иннервации, наличии как тазовых нервов (парасимпатика), так и гипогастрального сплетения (симпатика). Те и другие влияют на мочеиспускание. При неосторожном вмешательстве может нарушаться формирование позыва, развиваться ургентность и т.д. Нервы проходят в крестцово-маточных и кардинальных связках. Таким образом, рассечение этих связок или перевязывание их потенциально рискованны в плане иннервации.

Точек фиксации в указанной зоне фактически немного. Первая из них — промонторий, продольная связка на передней поверхности позвоночного столба, подходящая для фиксации синтетических имплантов. Вторая — крестцово-маточные связки, но, как отмечает Д.Д. Шкарупа, эта структура ненадёжна: она повреждается сама в первую очередь. Третья — скелетные крестцово-остистые связки, и они как раз могут являться надёжной опорой. Наконец, четвёртая — обтураторные мембраны. Как видно, самая надёжная точка крепления — крестцово-остистые связки. Их проксимальная часть, расположенная ближе к крестцу, является относительно безопасной зоной для работы, поскольку все большие сосуды располагаются латерально. Однако стоит учитывать, что таз человека, как правило, несимметричен, а кости таза подвижны относительно друг друга. Таким образом, крестцово-остистая связка с одной стороны находится в большем натяжении, а с другой — в меньшем. Импланты для реконструкции тазового дна, в свою очередь, симметричны, так что неподвижная фиксация к скелетным связкам может быть причиной болевого синдрома и ограничений подвижности, о чём следует помнить при проведении реконструктивных операций.

Третий уровень поддержки по DeLancey — урогенитальная диафрагма (включая мембрану промежности). Здесь главной задачей является фиксация средней трети уретры. При этом мышечные структуры воздействуют на уретру опосредованно, через фасциальные. В случае, когда страдает поддержка на среднем уровне, развивается гипермобильность среднего отдела уретры, и чем сильнее повреждение, тем более выражено недержание. Таким образом, два в равной степени важных условия удержания мочи у женщин — это фиксация средней части уретры связочными структурами и подвижность шейки мочевого пузыря: важно помнить, что любое ограничение подвижности также ведёт к проблемам с удержанием

В заключение Дмитрий Шкарупа ещё раз подчеркнул крайнюю важность знания анатомии рассматриваемой зоны для врача-хирурга, практикующего в области урогинекологии.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Сайт "Дайджеста урологии" - Urodigest.ru