Доклад о терминологической дискуссии,связанной с проблемой интерстициального цистита, подготовили для Невского урологического форума, проходившего в Санкт-Петербурге 2–3 июня 2016 года,К. Х. Чибиров, А. В. Куренков, А. Ф. Семченко, В.В. Протощак, А.И. Горбунов и С. А. Семенов (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава РФ).

История вопроса в XIX веке

Представил сообщение публике Константин Хазбулатович Чибиров, начав с истории вопроса. Первое описание воспалительного заболевания мочевого пузыря с язвенным поражением дано в 1808 году американским хирургом (Philip Syng Physick). Сформулированная им концепция воспаленного мочевого пузыря определялась хроническим/постоянным частым мочеиспусканием, ургентностью и болью при отсутствии очевидной этиологии. Состояние было названо «tic douloureux of the bladder». Сам термин «интерстициальный цистит» впервые указан в литературе в 1876 году (Samuel D. Gross). Он был определен как состояние, когда все слои стенки мочевого пузыря вовлечены в воспалительный процесс. Позднее в первом издании монографии «Заболевания мочевого пузыря и уретры у женщин» (Alexander J.C. Skene, 1878) о нем говорилось более подробно: «Когда болезнь частично или полностью разрушает слизистую оболочку, приводя к образованию язвы, и распространяется на мышечный слой, мы имеем состояние, известное как интерстициальный цистит».

Век XX– русский национальный костюм и интерстициальный цистит

Известному американскому специалисту Ханнеру (Guy Leroy Hunner) принадлежит ряд работ, которые на долгие годы задали золотой стандарт диагностики: «A rare type of bladder ulcer in women; report of 8 cases (1914)», «Elusive ulcer of the bladder (1918)», а также работа, посвященная неврозу мочевого пузыря (1930). Как видно, отношение самого специалиста к терминологии с годами менялось: первоначально он называл состояние «редким типом язвы мочевого пузыря», позднее – элюзивной язвой и, наконец, неврозом мочевого пузыря. Выполняя обзор литературы, он констатировал, что на тот момент одно и то же состояние многие авторы обозначали разными словами: «хроническая язва мочевого пузыря», «субмукозная язва», «неуловимая язва», «парацистит», «панмуральный язвенный цистит», «хронический интерстициальный цистит» и другие – всего 14 названий. Врач подал прошение о создании комиссии по терминологии, которое, однако, не было удовлетворено.

Еще при жизни Ханнера использованный им термин «язвенное поражение» начал подвергаться серьезной критике. Отмечалось, что наблюдаемое отклонение – «не язва в классическом смысле слова (Peterson and Hager, 1929), в том же году было предложено отдать дань уважения ученому новым термином «ханнеровское поражение» (Franklin Hinman, 1929). В дальнейшем предлагался также термин «трещина мочевого пузыря» (Herbst R.H. et al., 1937) и подчеркивалось, что термин «ханнеровская язва» – это «серьезное заблуждение» (Antony Walsh, 1978).

С накоплением клинического опыта стало ясно, что у многих пациентов отсутствует язвенное поражение, однако есть характерные геморрагические изменения слизистой. Отмечалась даже «эндоскопическая картина слизистой, которая в одной или нескольких зонах стенки мочевого пузыря, кроме мочепузырного треугольника, имеет внешний вид, схожий с розовым лососем, креветкой или красными узорами русского национального костюма» (Christol et al., 1944). Другие авторы описывают это явление как «маленькие отдельные очаги подслизистого кровотечения» и «точечные кровотечения» (Hand J.R., 1949) и «гломеруляции» (Antony Walsh, 1978). Наблюдение все большего количества таких пациентов способствовало смене предпочтений в терминологии. Термин «интерстициальный цистит» стал рассматриваться как наиболее подходящий для данного заболевания. При этом еще в 1934 году было сформулировано равенство между ханнеровской язвой и интерстициальным циститом, характерными признаками которых являются «боль над лоном, частое ночное и дневное мочеиспускание, болезненное и неудовлетворяющее мочеиспускание вместе с негативными изменениями мочевого пузыря при слабо выраженной либо отсутствующей инфекции в моче» (Albert Meads, 1934).

На рубеже веков – новые определения и классификация В целом на период с 1987 по 2008 год установилось представление об интерстициальном цистите как синдроме болезненного мочевого пузыря при наличии соответствующей гистологической и цистоскопической картины при отсутствии инфекций и других заболеваний. Однако к концу прошлого века все больше ученых констатировали, что термин «интерстициальный цистит» не соответствует объему накопленных знаний и не может обозначить все возможные проблемы данного заболевания.

Вследствие этого в 2002 году Международным обществом по недержанию мочи было предложено было предложено новое определение:синдром болезненного мочевого пузыря (Painful bladder syndrome – PBS/IC). Как было указано, его характеризуют «жалобы на боли в надлонной области, связанные с наполнением мочевого пузыря, сопровождающиеся другими симптомами, такими как увеличение частоты дневных и ночных мочеиспусканий, при отсутствии мочевой инфекции или другой очевидной патологии». По словам докладчика, в этой формулировке был допущен ряд серьезных ошибок, в частности, акцент на боли в надлонной локализации. Таким образом, чувствительность данного определения не превышала 64%.

Тот факт, что при данном состоянии не всегда можно увидеть какие-либо язвы или гломеруляции, стал поводом для дальнейшего обсуждения. Началось оно в 2006 году на международном симпозиуме «Границы интерстициального цистита и синдрома болезненного мочевого пузыря». Группа ученых, представлявшая Европейское общество изучения интерстициального цистита, настаивала на том, чтобы убрать термин «интерстициальный цистит» (часть IC в сокращении) из названия, а само название привести в таксономическое соответствие с нормами, принятыми в Международном обществе изучения боли, по формуле «орган+боль+синдром», таким образом придя к варианту «мочепузырный болевой синдром» (Bladder pain syndrome – BPS). Подробно свои взгляды они изложили в 2008 году, что легло в основу действующих на сегодня европейских рекомендаций. Другие, ранее использовавшиеся термины, такие как «интерстициальный цистит», PBS и PBS/IC или BPS/IC более не рекомендуются к употреблению. Само же состояние определяется как хроническая (6 месяцев и более) боль в области таза, давление или дискомфорт, воспринимаемые как связанные с мочевым пузырем и сопровождаемые, по меньшей мере, одним из таких симптомов, как недержание мочи, ургентность, поллакиурия, при исключении конкурентных заболеваний. Также была предложена новая классификация ESSIC, согласно которой ханнеровским поражением считается мочепузырный болевой синдром типа 3С, неязвенный цистит – типы 2В и 2С, а все остальные состояния ранее (10–15 лет назад) вряд ли отнесли бы к интерстициальному циститу.

Мировой взгляд на вопросы BPS

Однако не все мировые сообщества согласны в своих определениях с европейским стандартом. Термин «интерстициальный цистит» все еще находится в употреблении в других частях света. За последние 200 лет обсуждение этой темы поднялось с экспертного уровня до уровня экспертных сообществ. Консенсуса при этом не удалось достигнуть до нынешнего дня. Неясность усугубляется и продолжением поиска оптимальных определений других заболеваний мочевого пузыря. В 2009 году было высказано мнение (Jerry G. Blaivas) о том, что гиперактивность мочевого пузыря (ГМП), являясь комплексом симптомов, может подразумевать и болевую симптоматику. Если следовать данной логике, ГМП можно приравнять к BPS типа 1А. По мнению докладчика, эта дилемма на сегодня неразрешима.

Несмотря на то, что определение «интерстициальный цистит» широко дискриминируется, есть и сторонники такой терминологии. Кроме того, подвергается серьезным сомнениям термин «синдром болезненного мочевого пузыря». Таких взглядов придерживаются урологические ассоциации Японии, Тайваня и Южной Кореи. Их мнение основано на том, что не все пациентыв данном состоянии испытывают боль.Со своей стороны, они предлагают определение «гиперчувствительность мочевого пузыря». Определяяместо гиперчувствительности в структуре интерстициального цистита, японское сообщество проводит параллель с гиперактивностью: она после цистометрических находок переходит в диагноз «гиперактивность детрузора», а при отсутствии таковых остается ГМП. Такой же принцип предлагается применять к гиперчувствительности после проведения цистоскопии: при наличии гломеруляций диагноз переходит в «интерстициальный цистит».

Отсутствие консенсуса как в терминологии, так и во многих других вопросах, касающихся интерстициального цистита, являлось поводомдля очередного перехода на новый уровень обсуждения. С 2003 года под эгидой Японской ассоциации урологов и Европейского общества изучения интерстициального цистита проводятся международные консультации, в которых участвуют ведущие эксперты всех представленных сообществ. Последнее такое собрание проходило на японской территории в 2013 году. По его итогам ханнеровское поражение рекомендуется классифицировать как интерстициальный цистит, неязвенное поражение – как мочепузырный болевой синдром (или гиперчувствительность мочевого пузыря в странах Юго-Восточной Азии). Все описанные термины с целью сохранения преемственности и в интересах пациентов рекомендуется временно оставить в употреблении, ставя между ними знак смыслового равенства.

Таким образом, в условиях нехватки должных знаний по этиологии интерстициального цистита, четкого понимания патогенеза проблемы и надежных маркеров диагностики неязвенной формы стоит ожидать того, что термины и определения в перспективе будут вновь пересматриваться и уточняться.

Сайт "Дайджеста урологии" Urodigest.ru