При поддержке препарата АФАЛАЗА

Камни нижней чашечки: выбор метода ДЛТ или ПНЛ ?

23.12.2016
911
0

*Пирожок И.А., **Мазуренко Д.А.
*Военный госпиталь Центр ударноволновой дистанционной литотрипсии, г. Черновцы, Украинаp
** Европейский Медицинский Центр (ЕМС), г. Москва, РФ

Введение: В последнее время произошла смена парадигм в выборе тактики лечения камней нижней чашечки (КНЧ) за счет предпочтения активной тактики удаления камня перкутанным методом (ПНЛ/PCNL) или методом ретроградной внутрипочечной хирургии (РВПХ/RIRS) консервативной дистанционной литотрипсии (ДЛТ/ESWL). Наша работа отображает наш опыт лечений КНЧ с использованием методов ПНЛ, ДЛТ и их комбинации («сэндвич-терапия»).

Материал и методы: Среди всех пациентов в период с 2011-2015 гг. ДЛТ (380), пациенты с КНЧ составили 15% (57). Среди них: мужчин – 55%, женщин – 45% разных возрастных групп (от 20-75 лет). По химическому составу КНЧ: ураты – 22%, оксалаты – 46%, фосфаты – 32%. По размеру КНЧ: до 10 мм – 42%, 11-20 мм – 53%, > 20 мм-5%. Литотрипсия амбулаторно проводилась на стационарном литотрипторе Dornier Lithotripter S (Dornier MedTech). Среди всех проведенных ПНЛ (152) камни в нижней чашечке составляли 24% (36). ПНЛ проводилась при помощи рентген-ассистированного (С-дуга) пункционного доступа в полостную систему почки через нижнюю чашечку, в случае КНЧ – «на камень» по Аlken (16 пациентов), методом «double-shot» по Smith (20 пациентов). Нефроскопия проводилась нефроскопом Karl Storz в системе низкого давления Amplatz (30 Fr.), литотрипсия проводилась ультразвуковым контактным литотриптером «Karl Storz Calcuson» в системе аспирации Uromat, литолапаксия проводилась щипцами типа «треног». Все оперативные вмешательства заканчивались установлением нефростомы на 3 дня. Перед проведением оперативного вмешательства в случае сложных камней или анатомических особенностей почек пациентам проводилась спиральная КТ-почек с определением рентген-плотности камня (HU), 3D-реконструкция/ субтракция нижней чашечки и смежных структур почки для планирования оптимального кратчайшего доступа.

Результаты: ДЛТ эффективность фрагментации КНЧ в один сеанс составила 46%, в два сеанса –53%, в три сеанса – 1% соответственно. Период элиминации фрагментов с нижней чашечки составлял от 5 до 28 дней. У 7 (13%) пациентов не наблюдалось эффективной элиминации (резидуальные фрагменты), которые требовали дальнейшего проведения ПНЛ. У 6 (11%) больных наблюдалась обструктивная каменная дорожка, которая требовала проведения уретероскопии/ стентирования мочеточника. Литотрипсия в один сеанс проводилась с частотой – 70/80 уд./мин., среднее число ударов – 2600, средняя мощность – 37%. Литотрипсия в два и более сеансов проводилась с частотой – 70/80 уд./мин., среднее число ударов-6000, средняя мощность – 42%, интервал между сеансами составлял 5-7 дней. Общая длительность амбулаторного лечения (сеансы ДЛТ – элиминация) составляла от 5 до 32 дней. У 1 пациентки после сеанса ДЛТ образовалась субкапсулярная гематома почки (консервативное лечение). Эффективность ПНЛ составила 97%, у 1 пациента остались клинически значимые резидуальные фрагменты в нижней чашечке, которые в дальнейшем были фрагментированы ДЛТ («сендвич-терапия»). Тяжелых осложнений в постоперационном периоде не наблюдалось. Средний срок пребывания в стационаре составлял 4 дня. В послеоперационном периоде через 12-16 месяцев у 5 (14%) пациентов наблюдался рецидив КНЧ.

Выводы: Приведенные выше литературные данные и наши результаты свидетельствуют в пользу выбора активной тактики «active stone removal» методом ПНЛ для лечения КНЧ. На основе опыта доказательной медицины мы используем ДЛТ для лечения КНЧ при размерах камня до 10 мм и наличии эффективного сообщения чашечки с лоханкой (тупой шеечно-лоханочный угол, шейка чашечки шириной до 5 длинной до 7 мм). Показаниями к ПНЛ служат: размер камня больше 10 мм, острый шеечно-лоханочный угол, узкая шейка чашечки, камень в чашечковом дивертикуле, крупные резидуальные фрагменты чашечки/не эффективная раннее ДЛТ.

Комментарии