Галлямов Э.А.¹ , Забродина Н.Б.¹ , Попов С.В.2 , Коваленко А.В.¹ , Новиков А.Б.¹ , Мещанкин И.В.¹ , Орлов И.Н.² , Кочкин А.Д.³ , Вольных И.Ю.⁴ , Сергеев В.П.¹ , Топузов Т.М.² , Лукин А.В.¹ , Михайликов Т.Г.¹

¹ Москва
² Санкт-Петербург
³ Нижний Новгород
⁴ Владивосток

Введение: На сегодняшний день в мировой онкологической практике имеется четкая установка на органосохраняющие операции при раке почки. Выполнение радикальной нефрэктомии при начальных стадиях (Т1) не является операцией выбора (EAU Guidelines 2011). Более того, золотым стандартом стало выполнение органосберегающего вмешательства при стадиях Т1 – Т3. Однако неясным остается что делать, если имеет большая опухоль единственной почки или опухоль, интимно прилегающая магистральным почечным сосудам. Лапароскопический подход дает возможность выполнения не просто резекции, а энуклеации опухоли как онкологически адекватного вмешательства при сохранении всех преимуществ малоинвазивных хирургических методик.

Материалы и методы: Представляем наш опыт лапароскопической энуклеации опухоли почки при раке. С июля 2012 года по июль 2015 года коллективом авторов выполнено 282 таких операций. Показаниями к резекции почки были T1 и T2 – стадии заболевания, включая 34 случая у единственной почки и 232 случая опухолей, локализующихся в воротах почки. Диагноз всегда был подтвержден МСКТ с верификацией ангиоархитектоники почки. Использовались трансперитонеальный, ретроперитонеальный и чрезбрыжеечный доступы. Все пациенты находились под наблюдением по крайней мере в течение 1 года. Контрольное обследование проводилось через 6 и 12 месяцев. Включало в себя общеклинические анализы, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и МСКТ почек.

Средний возраст больных составил 61,4±14,7 (38 82) год. Левая почка была поражена у 131 (46,4%) больного, правая – у 151 (53,6%). Размер опухоли от 4,0 до 7,6 см. Трансперитонеальный доступ использовали в 202 (71,6%) случаях, ретроперитонеальный в 70 (24,8%), чрезбрыжеечный – 10 (3.5%) пациентов.

Результаты: Среднее время операции трансперитонеальной резекции почки – 98,3±34,2 (72-135) мин, с ишемией 16,3 ± 10,3 (0-28) мин. При ретроперитонеальной резекции среднее время 113,8 ± 54,5 (51-175) мин, с ишемией 18,7±11,4 (0-26) мин. Операции с «нулевой» ишемией выполнены 162 (57.4%) пациентам, из них 26 пациентам – при единственной почке. Средняя кровопотеря составила 250±228,6 (50-1200) мл. Осложнения: в 4-х случаях – раннее послеоперационное кровотечение. 1 остановлено консервативно, 3 потребовали повторной операции (2 – нефрэктомии, 1 – эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда). При этом ни в одном случае с единственной почкой нефрэктомия не выполнялась. Патоморфологическое исследование не выявило позитивный хирургический край ни у одного из больных. Во время последующего наблюдения через 6 и 12 месяцев не обнаружено признаков рецидива опухоли.

Выводы: На наш взгляд, лапароскопичесая энуклеация опухоли почки является выполнимым, онкологически адекватным и безопасным вмешательством у больных с опухолью почки стадии Т1-Т3, особенно в условиях интимного контакта с магистральными сосудами почки и единственной почки. Необходимыми условиями являются достаточный хирургический опыт, навыки интракорпорального шва, адекватная оснащенность операционной, достаточный ассортимент материалов, инструментов, технологий гемостаза.