Кнутов А.В.¹ , Севрюков Ф.А.¹ , Кочкин А.Д.¹ , Семёнычев Д.В.¹ , Сергеев В.П.² , Новиков А.Б.² , Орлов И.Н.³ .

¹ г. Нижний Новгород. ² г. Москва. ³ г. Санкт Петербург.

Введение. По данным ЕАУ лапароскопическая резекция признана стандартом в лечении почечно–клеточного рака при стадии T1. Для обнажения левого забрюшинного пространства большинство урологов используют «классическую» технику, подразумевающую низведение левого изгиба и мобилизацию нисходящей кишки, селезенки, а также хвоста поджелудочной железы. Нередко на это уходит больше времени, чем на саму резекцию. Кроме того, доступ сопряжен с определённым риском повреждений селезёнки и стенки кишки. Стремление уйти от подобных недостатков побудило к поиску альтернативных вариантов, одним из которых является трансмезентериальный доступ – через «окно» в брыжейке ободочной кишки (патент РФ № 2557883). Начав с небольших резекций, мы дошли до трансмезентериальных геминефруретерэктомий. В настоящей работе приведены результаты серии тансмезентериальных резекций почки в сравнении со стандартной лапароскопической методикой. Видеопротокол операции и основные этапы трансмезентериальной резекции почки доступны по ссылке: http://youtu.be/21m-ln2BNao

Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные 61 пациентов, оперированных в период 2012-2015гг. Критерии включения: больные с опухолями левой почки в стадии сТ1NоМо, подвергнутые лапароскопической резекции. Критерии исключения отсутствовали. Ограничений по полу, возрасту, массе тела и других не было. Группа исследования 29 больных, оперированных трансмезентериально. Контрольная группа-32 пациента, оперированные по методике стандартной лапароскопической резекции. Группы однородны и сопоставимы по полу, возрасту, массе тела. Оценивали частоту и структуру интраи послеоперационных осложнений, продолжительность времени тепловой ишемии, операции и сроков пребывания больных в стационаре. Материал обработан с использованием методов вариационной статистики. В качестве критерия вероятности ошибки применялась величина p< 0,05.

Результаты. Продолжительность операции через «окно» в брыжейке достигла 110 [90; 120] минут, в группе же стандартного доступа – 120 [90; 130] минут (р > 0,05). В группе трансмезентериальной резекции срок ишемии составил в среднем 18±3 минуты, тогда как в контрольной 20± 5 минут (р > 0,05), четверым пациентам из группы исследования и семерым из контрольной группы тепловую ишемию не вызывали. Летальности и конверсий в обеих группах не было. Интраоперационные осложнения отмечены только в контрольной группе: кровотечение, возникшее вследствие повреждения капсулы селезёнки при её мобилизации, остановлено спрей-коагуляцией; ранение стенки нисходящей кишки, полученное на этапах её низведения, потребовало интракорпорального шва. Показатели послеоперационного пребывания больных в стационаре идентичны и составили 7±0,82 и 7±0,77 койкодней в группах исследования и сравнения соответственно (р > 0,05).

Выводы. Расположение опухоли и её размер, соотношение с чашечно-лоханочной системой и сосудами почки определяют не только показания к сохранению органа, но и выбор хирургического доступа. Предложенный трансмезентериальный способ не требует изменения ни положения больного на операционном столе, ни схемы расстановки троакаров. Таким образом, на этапе обзорной лапароскопии, хирург получает дополнительную возможность выбора доступа к почке и её сосудам.