Истокский К.Н., Журавлев В.Н., Берестецкий И.Е., Кузуб И.И., Баженов И.В. г. Екатеринбург

Введение. В течение последнего десятилетия бурно развиваются и становятся практически рутинными многие малоинвазивные технологии в урологии. Одним из таких методов является лапароскопическая (эндовидеохирургическая) техника, которая применяется практически во всех урологических клиниках нашей страны, при этом на начальных этапах выполнялись простые вмешательства (иссечение кист почек, литотомии), с постепенным расширением показания к применению этого доступа для выполнения более сложных вмешательств (пиело-уретеропластика, радикальные органоуносящие операции).апах выпорлнялись простые вмешательства (итонеоскопия (РПС), которая широко применяется в нашей стране, при этом на начальных э Необходимость выполнения операций на нижней трети мочеточника и мочевом пузыре в урологической практике обусловлена многими заболеваниями: стриктура мочеточника, мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь и др. Для лечения этих заболеваний ранее применялись различные хирургические методы лечения, при этом традиционно доступ к органу выполняется путем клюшкообразного разреза (15 см) в подвздошно-паховой области с переходом в надлонную, с широким обнажением забрюшинного пространства и предпузырного пространства для выполнения различных способов уретеровезикоанастомоза и уретеропликации, которые заключаются в иссечении или продольном ушивании дистальных расширенных отделов мочеточника, и направлены на уменьшения просвета мочеточника с целью устранения гипотонии ВМП, а также создания анастомоза между мочевым пузырем и мочеточником с антирефлюксным механизмом. На сегодняшний день, наряду с традиционными открытыми доступами, используют два принципиально отличных малоинвазивных подхода при операциях на органах забрюшинного пространства – лапароскопический и ретроперитонеоскопический. Метод открытой (безгазовой) ретроперитонеоскопии показал свои преимущества перед открытой хирургией, а также является методом выбора среди малоинвазивных и эндоскопических операций.

Материалы и методы. С 2015 г. в клинике урологии Уральского государственного медицинского университета (УГМУ) выполнено 11 реконструктивных операций с использованием эндовидеохирургической техники по поводу стриктуры мочеточника и мегауретера. Возраст больных от 17 до 40 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: со стриктурой мочеточника (4 пациента) и взрослые пациенты с обструктивным мегауретром (7 пациентов). У первой группы пациентов операция заключалась в лапароскопическом выделении мочеточника и последующим выполнением уретероцистоанастомоза (3 случая) и у одного пациента выполнялась резекция мочеточника с уретеро-уретероанастомозом. Во второй группе пациентов выполнялась обуживающая пластика нижней трети мочеточника (уретеропликация по методу Starr в модификации клиники урологии УГМУ), с последующим выполнением уретероцистоанастомоза. Все операции сопровождались внутренним дренированием мочеточника стентом на срок от 4-5 недель при стриктуре мочеточника и до 6-8 недель после операций по поводу мегауретера.

Результаты. Средние время реконструктивной операции в 1-й группе составляло 130±25 минут, во 2-й группе пациентов 180±35 мин. Длительность пребывания пациентов после лапароскопической пластики мочеточника и уретероцистоанастомоза составила от 4 до 6 суток. В ближайшем послеоперационном периоде (2,5 мес) было одно осложнение: у пациентки с мегауретером возникла инкрустация мочеточникового стента камнями, что потребовало при удалении стента выполнить эндоскопичечкую контактную уретеролитотрипсию. Поздних осложнений не наблюдалось. В сроки наблюдения 12-18 месяцев восстановлен или улучшен пассаж мочи в верхних мочевых путях у всех пациентов, подтвержденный рентгенморфологическими методами исследования (СКТ, экскреторная урография), а также данными УЗИ и нефросцинтиграфии.

Заключение. Таким образом, использование лапароскопического доступа создает оптимальные условия для вмешательства на мочеточнике, пузырно-мочеточниковом сегменте с хорошим функциональным результатом за счет отличной визуализации, увеличительной возможности эндовидеохирургического оборудования и, как следствие, прецизионности техники выполнения реконструктивно-пластической операции. Это позволяет достигнуть основной цели – ликвидации обструкции мочеточника при минимальной травматичности операции, снижение продолжительности пребывания больного в стационаре за счет уменьшения операционной травмы, уменьшение расхода лекарственных препаратов, а также имеет хороший косметический эффект.

Однако проведение реконструктивной лапароскопической операции на мочеточнике для хирурга может представлять немалую сложность, связанную с большим объемом проводимой операции, индивидуальными особенностями пациента (ожирение), а также наличием в анамнезе предшествующих вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Опыт проведения подобных операций открытым доступом (в т.ч. малоинвазивным способом) имеет значение только при наличии дополнительного опыта лапароскопических операций.