На сайте используются файлы cookie для анализа поведения пользователей и повышения качества работы ресурса. Продолжая использование сайта, вы подтверждаете своё согласие на применение cookie в соответствии с нашей политикой.
СогласенОпытом лечения пациентов с острыми заболеваниями органов мошонки поделился сотрудник Детской городской больницы 2 имени святой Марии Магдалины (Санкт-Петербург). Доклад, подготовленный А.Г. Баировым, С.В. Александровым, А.С. Кашиным, Н.А. Зайцевой и П.Н. Поляковым, имел своей целью продемонстрировать опыт лечения пациентов с острыми заболеваниями органов мошонки, а также поделиться некоторыми парамедицинскими аспектами, в том числе, юридическими.
Оказания к оперативному вмешательству – к орхэктомии и к фиксации контралатерального яичка при завороте яичка, а также роль ультразвуковой диагностики, – остаются актуальными вопросами в обследовании пациентов с острыми заболеваниями органов мошонки.
Целью исследования было продемонстрировать опыт и тактику лечения таких пациентов. Было включено всего 1256 клинических наблюдений за восьмилетний период (с 2008 по 2015 гг.) В группе преобладали пациенты с перекрутом подвеска придатка или яичка (905 человек) и острым эпидидимитом (199). Ещё 97 случаев приходится на заворот яичка и 39 – на травму органов мошонки. Всем пациентам первично выполнялось оперативное вмешательство. В клинике принято, что клинический диагноз острого заболевания органов мошонки – это показание для оперативного вмешательства. Прежде всего, это касается пациентов с заворотом яичка. Существует вопрос гипердиагностики заворота яичка: так, на уровне приемного отделения диагноз был установлен 174 пациентам, однако только у 93 из них он был подтвержден после операции. Тем не менее, по утверждению докладчика, это позволяет существенно сократить сроки до оперативного вмешательства: прекрасно известно, что каждая минута в таком случае идёт в счёт к жизнеспособности гонады. При таком подходе с момента поступления до момента операции у пациентов с заворотом яичка проходит всего лишь 40 минут.
Ревизия органов мошонки выполняется по классической методике. У пациентов с перекрутом подвеска выполняется сначала мини-скрототомия, при необходимости доступ расширяется. С эпидидимитом и травмой яичка выполняется полное выведение гонады изначально. У пациентов с заворотом яичка не так просто бывает различить цвет гонады: признак, на который часто ориентируются диагностически. В процессе вмешательства страдающая гонада фиксируется. Контрлатеральную гонаду в этой клинике фиксировать не принято. Дело в том, что за 8 лет наблюдений исследователи не встретили ни одного асинхронного заворота с контралатеральной стороны.
Юридические аспекты – очень сложный момент. Потеря яичка классифицируется как тяжкий вред здоровью (111 и 118 ст. УК РФ.) Докладчик привёл цитаты из двух зарубежных работ, согласно которым и на Западе это является частым поводом для появления судебных тяжб. Так, в американской статье 2001 года (J.R. Matteson и соавт.) говорится: «Перекрут яичка – это потенциальная область для судебных тяжб в связи со срочностью диагностики, диагностической недостоверностью, потенциально неблагоприятным исходом и психологическим страхом потерять гонаду). Более подробная статистика приводится в известном учебнике 2010 года по детской урологи (Gearhart и соавт.): «Ретроспективное исследование более чем 50% застрахованных врачей в Нью-Джерси говорит о 39 случаях за 18 лет. Большинство из них сопровождалось выплатами около 60000 $. Чаще всего ошибочными диагнозами были эпидидимит и эпидимоорхит. Чаще всего урологи ошибаются, назначая ультразвуковое обследование, также имеется 4 случая неверной хирургической тактики».
Помимо оценки данных истории болезни, проводилось катамнестическое исследование, наблюдение пациентов. Всем пациентам при выписке рекомендовалось обязательное обращение через полгода для осмотра. Из 97 пациентов практически всем было предложено явиться на осмотр в амбулаторно-консультативное отделение стационара, 33 из них согласились. Их удалось разредить на три группы в соответствии с теми данными, которые были получены по УЗИ на третьи сутки после оперативного вмешательства. Прежде всего, оценивался кровоток в гонаде на третьи сутки. В первой группе наблюдалось полное восстановление кровотока, во второй – частичное, и в третьей – его отсутствие (18, 12 человек и 3 человека, соответственно). Безусловно, гонады пострадали у всех. Однако, по словам докладчика, только в третьей группе произошла полная атрофия гонады. Также пациентам старше 16 лет предлагалось самостоятельно выполнить спермограмму и сдать кровь на антиспермальные антитела. При этом не было зафиксировано отклонений по данным спермограммы или достоверного повышения антиспермальных антител.
Практически никогда у пациентов с заворотом яичка не удаляется пострадавшая гонада. Это происходит только в том случае, если имеются значительные воспалительные изменения вплоть до расплавления гонады или в случае присоединения бактериальной инфекции. Из 97 пациентов орхэктомия первично была выполнена лишь двум. Докладчик привёл для сравнения данные литературы, где первичная орхэктомия выполняется в диапазоне от 26% до 80% случаев. В представленном исследовании, даже если включить трёх пациентов, у которых произошла атрофия в катамнезе (из 33, явившихся на катамнестическое исследование), неблагоприятный результат наблюдался лишь у 5 пациентов (15% от общего числа).
Таким образом, в результате исследования сделаны следующие основные выводы:
Комментарии