С.И. Гамидов¹ , В.М. Попков² , Т.В. Шатылко² , Р.И. Овчинников¹ , А.Ю. Королев² , А.Ю. Попова¹ , Н.Г. Гасанов¹

¹ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России; Россия, 117997 Москва, ул. Академика Опарина, 4;

² ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России; Россия, 410012 Саратов, ул. Большая Казачья, 112

Введение

Болезнь Пейрони (БП) – основная причина приобретенной нетравматической деформации полового члена. Она сопровождается образованием фиброзных бляшек в белочной оболочке, которые приводят к изменению геометрии и биомеханических свойств пениса.

Во многих ранних публикациях указывалось, что встречаемость симптоматической БП колеблется от 0,3 до 1 %, но согласно современным данным она составляет от 3 до 10 % [1, 2]. Возможно, это связано с появлением современных методов консервативной терапии эректильной дисфункции (ЭД) и андрогенного дефицита: частота БП растет по мере увеличения возраста, а лечение ЭД у пациентов старшего возраста позволило многим из них начать вести активную половую жизнь, вне которой симптомы БП практически не проявляются.

Многие патогенетические механизмы БП остаются неясными, так как фундаментальные исследования в этой области невозможны из-за отсутствия адекватной животной модели для изучения фибропластической индурации полового члена. Согласно наиболее распространенной гипотезе БП является следствием субклинической травмы пениса на фоне индивидуальной предрасположенности к избыточному образованию рубцовой ткани. В таких условиях микроскопические повреждения белочной оболочки во время коитуса могут привести к формированию фиброзной бляшки в результате нарушенного процесса заживления. Эта бляшка препятствует растяжению белочной оболочки во время эрекции, приводя к искривлению, констрикции или укорочению полового члена.

Естественное течение БП не поддается прогнозированию: наблюдались как редкие случаи самопроизвольного разрешения этого состояния, так и случаи выраженного прогрессирования с образованием грубого рубца и его кальцификацией. Обычно в течении БП выделяют острую фазу и фазу стабилизации, хотя переход из одной в другую не всегда бывает явным и не всегда удается выделить обе фазы при расспросе пациента. Во время острой фазы эрекции болезненны, под кожей полового члена определяется «узелок», а сам он постепенно деформируется. В фазе стабилизации угол и характер деформации при отсутствии дополнительных травматических воздействий более не изменяются, боль исчезает, но может возникнуть ЭД, ассоциированная с БП [3, 4].

Несмотря на большое количество известных способов консервативной терапии БП, ни один не продемонстрировал высокой эффективности. Для большинства пациентов, у которых деформация пениса выражена не настолько, чтобы нарушить копулятивный цикл, достаточно только разъяснительной беседы об отсутствии влияния БП на другие функции организма и продолжительность жизни. Существенная деформация полового члена, снижающая качество жизни пациента и его полового партнера, требует хирургического лечения [3, 5, 6]. Корпоропластика выполняется только в стабильной фазе БП при длительности заболевания не менее 12 мес и длительности периода непрогрессирования деформации пениса и отсутствия боли не менее 6 мес [7, 8].

Существует 3 основных вида хирургических вмешательств при БП: укорачивающая корпоропластика (клиновидная резекция или пликация), заместительная корпоропластика с использованием трансплантата и имплантация фаллопротеза с корпоропластикой в виде ручного моделирования пениса [9, 10]. Решающими факторами при выборе того или иного вмешательства являются угол искривления, тип деформации, длина пениса, состояние эректильной функции, а также ожидания пациента и полового партнера. Общепринято, что укорочение белочной оболочки подходит мужчинам с углом искривления до 60°, адекватной длиной и относительно простой конфигурацией полового члена. Операции с замещением участка белочной оболочки должны выполняться при угле искривления более 60°, малом размере полового члена, сложной деформации и наличии эффекта «песочных часов». При ЭД целесообразно рассматривать в первую очередь операции с одновременной установкой пенильного имплантата [9, 11].

Цель настоящего исследования – анализ собственного опыта выполнения корпоропластики при БП с акцентом на удовлетворенность самих пациентов ее отдаленными результатами, а также обобщение данных научной литературы по этой проблеме.

Материалы и методы

На 1-м этапе был проведен ретроспективный анализ медицинской документации 374 пациентов с БП, у которых выполнена корпоропластика одним хирургом с 1996 по 2016 г. в клиниках Москвы и клинике «Аврасия» (г. Баку, Азербайджан).

Критерии включения в исследование:

• корпоропластика по поводу БП в анамнезе;
• срок >6 мес с момента выполнения корпоропластики;
• наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения:

• врожденные искривления полового члена (гипоспадия, пенильная хорда);
• посттравматические искривления полового члена;
• выраженное изменение психоинтеллектуального статуса и другие факторы, объективно затрудняющие самостоятельное заполнение формы информированного согласия и клинических опросников.

Все пациенты по телефону были приглашены для контрольного осмотра и участия в исследовании. Не все из 374 ретроспективно идентифицированных пациентов изъявили согласие или нашли возможность для участия в очном этапе исследования, поэтому в финальный анализ вошли данные только 342 пациентов. Результат корпоропластики оценивали в ходе осмотра и опроса, в том числе с применением специальных анкет.

Методы, использованные для хирургической коррекции БП в нашей выборке, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Хирургические вмешательства, выполненные у пациентов с болезнью Пейрони

Во время осмотра оценивали внешний вид полового члена, наличие очаговых уплотнений в кавернозных телах. Наличие и степень остаточной деформации пениса определяли во время эрекции с помощью:

• интракавернозного фармакологического теста с алпростадилом (n = 199);
• фармакологического теста с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5) (n = 53);
• самостоятельного фотографического документирования пациентами (в 2 проекциях) (n = 27).

У 58 пациентов фармакологическая индукция эрекции и фотографическое документирование не потребовались в связи с наличием пенильного имплантата. Несколько пациентов категорически отказались от индукции эрекции и фотографического документирования, утверждая, что полностью удовлетворены внешним видом пениса как во время эрекции, так и вне ее (n = 5). Поскольку объективное измерение исследователем длины эрегированного полового члена у части выборки было невозможно по вышеописанным причинам, было решено для достижения большей однородности результатов ориентироваться на длину полового члена в максимально растянутом состоянии как суррогатную конечную точку исследования у всех пациентов.

В соответствии с современными тенденциями клинических научных исследований за основной критерий оценки успешности операции мы приняли «сообщаемые пациентами результаты» (patient-reported outcomes), которые наиболее адекватно отражают положительное или отрицательное влияние проведенного вмешательства на качество жизни и благополучие пациента. С этой целью мы разработали анкету, позволяющую уточнить, насколько пациенты удовлетворены некоторыми параметрами качества сексуальной жизни после корпоропластики (табл. 2).

Таблица 2. Анкета для оценки субъективных результатов корпоропластики

Результаты

Средний возраст пациентов варьировал от 28 до 72 лет и в среднем составил 42,4 ± 15,6 года. Медиана срока наблюдения за пациентами после операции составила 9,5 года. Самыми частыми симптомами на момент обращения были деформация пениса, боль во время эрекции и наличие пальпируемой бляшки.

При анализе первичной медицинской документации обратила на себя внимание высокая распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и ЭД в нашей выборке, состоящей преимущественно из молодых мужчин (табл. 3). Самыми частыми факторами риска были табакокурение (52 %), артериальная гипертензия (33,6 %), ожирение (24,6 %) и сахарный диабет (21,3 %).

Таблица 3. Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и эректильной дисфункции в выборке мужчин, перенесших корпоропластику

Во время контрольной явки пациенты были опрошены о наличии регулярных половых контактов. Большая часть пациентов (n = 285; 83,3 %) вели регулярную половую жизнь; у 7 (2 %) частота половых актов составляла 1–2 в месяц; наконец, об отсутствии половой активности сообщили 50 (14,6 %) опрошенных. Причинами ее отсутствия у данной подгруппы были:

в среднем через 2,4 года) (n = 17):

• радикальной простатэктомии (n = 7);
• лучевой терапии (n = 4);
• андрогенодепривационной терапии (n = 6); – тяжелая ЭД, рефрактерная к ИФДЭ-5, в сочетании с тяжелым соматическим статусом и противопоказаниями к хирургическому лечению (n = 11);

В качестве препарата для индукции эрекции у пациентов, подходивших для проведения интракавернозного фармакологического теста и давших согласие на это, использовали алпростадил (каверджект), доза которого варьировала от 5 до 20 мкг. Для достижения полной эрекции 84 пациентам потребовались повторные инъекции, и, таким образом, средняя доза алпростадила составила 11,7 мкг. У 17 пациентов зарегистрирована пролонгированная эрекция (длительностью >30 мин), но ни одного случая приапизма зафиксировано не было.

У 185 пациентов в ответ на введение алпростадила развилась полноценная эрекция, соответствующая уровню Er5 по шкале Юнема, у 59 пациентов – частичная (Er4), у 8 пациентов – полная тумесценция (Er3).

Обсуждение

Заболевание оказывает заметное влияние на качество жизни. По данным R. Tal и соавт., пациенты сообщают о негативных изменениях 4 основных доменов: внешнего вида и самовосприятия, сексуальной функции, боли, социальной стигматизации [12]. Однако жалобы на боль характерны для относительно кратковременной острой фазы БП, а значимая социальная стигматизация, на наш взгляд, маловероятна, поскольку о наличии БП, как правило, осведомлены только сексуальные партнеры пациента, а в обществе не циркулируют негативные стереотипы о людях, страдающих БП. Таким образом, наиболее важные последствия БП касаются внешнего вида полового члена и сексуальной функции. Урологи проводят лечение БП с целью улучшения качества жизни пациента и его сексуального партнера [13].

Для достижения этой цели нужно, чтобы деформация была уже сформировавшейся и стабильной. Только в этой ситуации пациента можно адекватно проконсультировать по поводу возможности и необходимости хирургической коррекции, а также выбора ее тактики [3, 14]. Для рассмотрения вопроса о хирургическом лечении требуются разные временные интервалы. Некоторые авторы указывают, что должно пройти по крайней мере 12 мес с момента дебюта БП и не меньше 6 мес с момента начала фазы стабилизации [13, 15]. Эта выжидательная тактика позволяет снизить риск долгосрочных осложнений, не связанных напрямую с операцией. Деформация может усилиться либо появиться вновь уже после выполненной хирургической коррекции из-за прогрессирования другой своевременно не выявленной бляшки. Несмотря на то что мы неукоснительно соблюдали вышеозначенное правило, мы включили в анализ только тех пациентов, у кого прошел как минимум 1 год с даты проведения операции, чтобы дополнительно снизить риск подобного искажения результатов.

Опубликованы отдельные сообщения об успешной хирургической реваскуляризации полового члена с одновременной пликацией белочной оболочки у пациентов с БП и сопутствующей ЭД [16]. Однако имплантация фаллопротеза, благодаря своей относительной простоте и надежности, остается методом выбора для лечения пациентов с БП и ЭД, не отвечающей на консервативную терапию [15]. Выбор способа коррекции пенильной деформации при БП у пациентов с сохранной эректильной функцией не так однозначен [17, 18]. Процедуры по увеличению площади белочной оболочки позволяют избежать сокращения длины пениса, но являются более инвазивными из-за необходимости в рассечении или иссечении бляшки. Это может увеличивать риск рецидива деформации полового члена и развития ЭД из-за нарушения механизма компрессии эмиссарных вен [17, 19]. Как правило, такие операции выполняют у пациентов с выраженным искривлением пениса и/илисложной конфигурацией деформации [3, 20].

В данной статье мы представили собственные результаты лечения большой когорты пациентов с БП разными хирургическими методами.

Пликация белочной оболочки была впервые описана R.M. Nesbit в 1965 г. [7]. В дальнейшем было разработано много модификаций этой процедуры, ставшей одним из самых популярных видов лечения БП. Это связано с относительной простотой ее выполнения, возможностью интраоперационной коррекции формы пениса путем снятия и повторного наложения швов [21]. Пликация белочной оболочки приводит к укорочению полового члена. Этот феномен не осложнение, а естественный результат операции [10, 22], но он может крайне негативно восприниматься пациентами. В связи с этим обстоятельством, а также благодаря тому, что большой опыт хирурга позволял активно применять эксцизионную корпоропластику с использованием трансплантатов, доля пациентов, перенесших пликацию tunica albuginea, была в нашем исследовании относительно небольшой – 40 (11,7 %) из 342.

Конкурентная методика – заместительная корпоропластика – была применена у 294 пациентов. Учитывая вероятное усугубление или развитие de novo ЭД при использовании этого метода, у 55 пациентов были предприняты меры, направленные на профилактику или лечение ЭД: у 50 выполнено фаллопротезирование, у 5 – резекция глубокой дорсальной вены пениса для борьбы с венозной утечкой. Мы считаем фаллопротезирование в сочетании с применением трансплантатов при БП менее травматичным и более правильным с хирургической точки зрения вмешательством, чем фаллопротезирование с ручным моделированием.

Заключение

Долгосрочный ретроспективный анализ данных крупной выборки пациентов показал, что хирургическое лечение БП после стабилизации деформации в большинстве случаев является успешным. Заместительная корпоропластика, несмотря на опасения по поводу возможного ухудшения эректильной функции, характеризуется высоким уровнем удовлетворенности пациентов ее результатами. Следует обратить внимание на контингент мужчин, не отмечающих положительного эффекта операции в связи с отсутствием регулярной половой жизни. Из них примерно 1/3 составляют пациенты с ЭД, обусловленной лечением рака предстательной железы, что диктует необходимость раннего выявления этого заболевания и применения нервосберегающих методик лечения. Часть пациентов не имеет регулярной половой жизни из-за прогрессирования ЭД и тяжелого соматического статуса, не позволяющего выполнить фаллопротезирование. Возможно, этот факт указывает на целесообразность более широкого применения пенильных имплантатов у должным образом отобранных пациентов с БП без ЭД, рефрактерной к ИФДЭ-5, но с наличием предикторов развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Литература

1. Sommer F., Schwarzer U., Wassmer G. et al. Epidemiology of Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2002;14(5):379–83. DOI: 10.1038/sj.ijir.3900863. PMID: 12454689.
2. Mulhall J.P., Schiff J., Guhring P. An analysis of the natural history of Peyronie’s disease. J Urol 2006;175(6):2115–8. DOI: 10.1016/S0022-5347(06)00270-9. PMID: 16697815.
3. Болезнь Пейрони. Под ред. П.А. Щеплева. М.: АБВ-пресс, 2012. 216 с. [Peyronie’s disease. Ed. by P.A. Shcheplev. Moscow: ABV-press, 2012. 216 p. (In Russ.)].
4. Шатылко Т.В., Попков В.М., Королев А.Ю., Крылова О.В. Этиопатогенез и клиническая диагностика болезни Пейрони. Медицина в Кузбассе 2017;16(1):14–8. [Shatylko T.V., Popkov V.M., Korolev A.Yu., Krylova O.V. Etiology, pathogenesis and clinical diagnosis of Peyronie’s disease. Meditsina v Kuzbasse = Medicine in Kuzbass 2017;16(1):14–8. (In Russ.)].
5. El-Sakka A.I., Hassoba H.M., Pillarisetty R.J. et al. Peyronie’s disease is associated with an increase in transforming growth factor-beta protein expression. J Urol 1997;158(4):1391–4. PMID: 9302128.
6. Kadioglu A., Akman T., Sanli O. et al. Surgical treatment of Peyronie’s disease: a critical analysis. Eur Urol 2006;50(2):235–48. DOI: 10.1016/j. eururo.2006.04.030. PMID: 16716495.
7. Nesbit R.M. Congenital curvature of the phallus: report of three cases with description of corrective operation. J Urol 1965;93(2):230–2. PMID: 11905897.
8. Hauck E.W., Diemer T., Schmelz H.U., Weidner W. A critical analysis of nonsurgical treatment of Peyronie’s disease. Eur Urol 2006;49(6):987–97. DOI: 10.1016/j.eururo.2006.02.059. PMID: 16698449.
9. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Тажетдинов О.Х., Павловичев А.А. Консервативное и хирургическое лечение болезни Пейрони. Фарматека 2010;(18–19):49–54. [Gamidov S.I., Ovchinnikov R.I., Tazhetdinov O.Kh., Pavlovichev A.A. Conservative and surgical treatment of Peyronie’s disease. Farmateka = Pharmateca 2010;(18–19): 49–54. (In Russ.)].
10. Chen R., McCraw C., Lewis R. Plication procedures – excisional and incisional corporoplasty and imbrication for Peyronie’s disease. Transl Androl Urol 2016;5(3):318–33. DOI: 10.21037/tau. 2016.05.01. PMID: 27298779.
11. Pryor J., Akkus E., Alter G. et al. Peyronie’s disease. J Sex Med 2004;1(1):110–5. DOI: 10.1111/ j.1743-6109.2004.10116.x. PMID: 16422991.
12. Tal R., Nabulsi O., Nelson C.J., Mulhall J.P. The psychosocial impact of penile reconstructive surgery for congenital penile deviation. J Sex Med 2010;7(1 Pt 1):121–8. DOI: 10.1111/j. 1743-6109.2009.01574.x. PMID: 19912498.
13. Seveso M., Melegari S., De Francesco O. et al. Surgical correction of Peyronie’s disease via tunica albuginea plication: long-term follow-up. Andrology 2018;6(1):47–52. DOI: 10.1111/andr. 12431. PMID: 29195031.
14. Щеплев П.А., Данилов И.А., Колотинский А.Б. и др. Клинические рекомендации: болезнь Пейрони. Андрология и генитальная хирургия 2007;8(1):55–8. [Shсheplev P.A., Danilov I.A., Kolotinsky A.B. et al. Clinical guidelines for Peyronie’s disease. Andrologiya i genital’naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2007;8(1):55–8. (In Russ.)].
15. Hatzimouratidis K., Eardley I., Giuliano F. et al. EAU guidelines on penile curvature. Eur Urol 2012;62(3):543–52. DOI: 10.1016/j. eururo. 2012.05.040. PMID: 22658761.
16. Kayigil O., Okulu E., Akdemir F., Cakici O.U. The combination of penile revascularization surgery with penile corrective techniques as an alternative to prosthesis implantation in patients with Peyronie’s disease accompanied by erectile dysfunction: long-term results. Int J Impot Res 2018;30(2):71–8. DOI: 10.1038/s41443-017-0012-4. PMID: 29255189.
17. Langston J.P., Carson C.C. 3rd. Peyronie disease: plication or grafting. Urol Clin North Am 2011;38(2):207–16. DOI: 10.1016/j.ucl.2011.03.001. PMID: 21621087.
18. Iacono F., Prezioso D., Ruffo A. et al. Tunical plication in the management of penile curvature due La Peyronie’s disease. Our experience on 47 cases. BMC Surg 2012;12(Suppl 1):S25. DOI: 10.1186/1471-2482-12-S1-S25. PMID: 23173735.
19. Savoca G., Scieri F., Pietropaolo F. et al. Straightening corporoplasty for Peyronie’s disease: a review of 218 patients with median follow-up of 89 months. Eur Urol 2004;46(5):610–4. DOI: 10.1016/j. eururo.2004.04.027. PMID: 15474271.
20. Щеплев П.А., Гарин Н.Н., Гвасалия Б.Р. Биоматериалы в урологии и андрологии. Использование биоматериалов для корпоропластики при болезни Пейрони. Андрология и генитальная хирургия 2007;(4):12–8. [Shcheplev P.A., Garin N.N., Gvasaliya B.R. Biomaterials in urology and andrology. The use of biomaterials for corporoplasty in Peyronie’s disease. Andrologiya i genital’naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2007;(4):12–8. (In Russ.)].
21. Lopes I., Tomada N., Vendeira P. Penile corporoplasty with Yachia’s technique for Peyronie’s disease: single center experience with 117 patients. Urol Ann 2013;5(3):167–71. DOI: 10.4103/0974- 7796.115736. PMID: 24049379.
22. Cantoro U., Polito M., Lacetera V., Muzzonigro G. Plication corporoplasty for congenital penile curvature: our results with long-term follow-up. Int Urol Nephrol 2014;46(9):1741–6. DOI: 10.1007/s11255-014-0728-8. PMID: 24818593.

Статья опубликована в журнале "Андрология и генитальная хирургия" выпуск №4 2018, стр. 39-44