О.Б. Жуков^1–3, А.Э. Васильев^{3, 4}, М.Е. Новиков^{3, 5}

¹ ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; Россия, 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6;
² Европейский медицинский центр; Россия, 129090 Москва, ул. Щепкина, 35;
³ Ассоциация сосудистых урологов и репродуктологов;
⁴ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России; Россия, 125167 Москва, Новый Зыковский пр., 4;
⁵ ГБУЗ ВО «Центральная городская больница г. Коврова»; Россия, Владимирская область, 601915 Ковров, ул. Еловая, д. 5

Введение

Болезнь Пейрони представляет собой заболевание соединительной ткани, характеризующееся образованием фиброзных поражений и/или бляшек в белочной оболочке [1]. В зависимости от локализации бляшки могут вызывать разнонаправленные искривления пениса при эрекции, а также болезненность ткани в проекции бляшки [2]. Следует отметить, что данное заболевание может привести к снижению качества жизни пациентов, дисгармоничным отношениям в паре и развитию депрессивной симптоматики.

По данным П.А. Щеплева, у мужчин старших возрастных групп болезнь Пейрони встречается чаще: среди мужчин 50–59 лет ее распространенность составляет 66 случаев на 100 тыс. (среди мужчин 20–29 лет – 4,3 случая на 100 тыс.) [3]. О нарастании частоты болезни Пейрони с возрастом свидетельствуют и данные эпидемиологического исследования, включившего результаты анкетирования 4432 мужчин [4].

Белочная оболочка имеет сложную структуру и включает 2 слоя: внутренний и наружный. Внутренний слой состоит из циркулярно-ориентированных коллагеновых волокон, вплетающихся в кавернозную ткань. Они формируют срединную перегородку и интракавернозные внутренние опоры, образующие хорды между «2» и «6», а также между «6» и «10 часами» условного циферблата. Наружный слой состоит из крупных продольно расположенных волокон, представленных крупными отдельными пучками, локализующимися от «4» до «5», от «7» до «8» и от «11» до «13 часов» условного циферблата [5].

Этиология болезни Пейрони до конца не изучена. Наиболее широкое признание получила гипотеза травматического повреждения белочной оболочки [6].

Травма белочной оболочки сопровождается ее расслоением с последующей экстравазацией фибрина. В связи с недостаточным фибринолизом происходит отложение фибрина между слоями белочной оболочки. Фибрин является мощным фактором хемотаксиса для воспалительных клеток (нейтрофилов, макрофагов, тучных клеток и т. д.), которые продуцируют провоспалительные цитокины (в том числе TGF-β1). Также в очаг повреждения попадают тромбоциты, которые вырабатывают TGF-β1 и фактор роста тромбоцитов (PDGF). В присутствии фибрина, TGF-β1 и PDGF фибробласты активно мигрируют в область между слоями белочной оболочки и пролиферируют. Кроме того, воспалительные клетки продуцируют эластазу, в присутствии которой происходит деградация эластических волокон белочной оболочки [7, 8].

Наш опыт свидетельствует о том, что болезнь Пейрони нередко сочетается с атеросклеротическим поражением сосудов различной локализации и нарушением соотношения интима/медиа (>0,3). Это может свидетельствовать о системном характере патологии соединительной ткани.

Существует несколько классификаций болезни Пейрони. В своей практике мы используем клиническую классификацию, основанную на градации стадий болезни:

1. Начальная стадия: бляшки нет, но пациент ощущает боль в половом члене при эрекции.
2. Стадия манифестации: образование фиброзноэластической бляшки на белочной оболочке, боль и деформация полового члена при эрекции.
3. Стадия стабилизации: боли нет, бляшка не увеличивается в размерах, эректильная деформация имеется, но не прогрессирует.
4. Терминальная: происходит кальцификация бляшки; боль, как правило, отсутствует; деформация полового члена наблюдается в покое.

Использование данной классификации позволяет правильно выбрать тактику лечения больных.

Диагноз ставят на основании клинико-анамнестического обследования с определением характера сексуальной жизни больного, степени его адаптации к заболеванию, выявления бляшки и ее размеров при пальпации, угла эректильной деформации при вакууминдуцированной эрекции, функциональной длины полового члена при эрекции и индекса эластичности. Болевой синдром пациент оценивает по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Инструментальное обследование больных с болезнью Пейрони выполняют для точного установления стадии, исключения недоступных для клинического осмотра бляшек, оценки выраженности воспалительного процесса в перифокальных тканях, определения тактики лечения и мониторинга эффективности терапии. Используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию полового члена, кавернозографию, мультиспиральную компьютерную (МСКТ) и магнитно-резонансную томографию с контрастированием, индуцированием эрекции и трехмерной реконструкцией. В своих работах мы дополнительно регистрировали вызванные кожные симпатические потенциалы полового члена, проводили иммунограмму, оценку интерферонового статуса и соноэластографию в количественном и качественном ее вариантах.

Опыт проведения большого количества УЗИ полового члена и его белочной оболочки у пациентов разного возраста натолкнул нас на мысль о целесообразности использования принципов соноэластографии белочной оболочки в оценке ее упругости и растяжимости. Эластография дает информацию о механических свойствах ткани и о различиях степени деформации здоровых и патологически измененных тканей.

Для консервативного лечения болезни Пейрони применяют медикаментозные препараты (пентоксифиллин, L-карнитин, токоферол, парааминобензоат калия, колхицин, тамоксифен), внутриочаговые инъекции, физиотерапевтические методы, ударно-волновую терапию. По данным рандомизированных исследований, на фоне терапии пентоксифиллином и L-карнитином может отмечаться уменьшение степени искривления полового члена и размеров бляшки [9, 10]. Данные об эффективности парааминобензоата калия при болезни Пейрони противоречивы [11, 12]. Достаточной доказательной базы не имеет и применение внутриочаговых инъекций [13]. Большие надежды возлагались на ударно-волновую терапию, однако исследования показали, что этот метод эффективен лишь в отношении пенильного болевого синдрома [14].

С учетом несовершенства вышеперечисленных методов лечения болезни Пейрони большой интерес представляет препарат бовгиалуронидазы азоксимер (Лонгидаза®). Фермент гиалуронидаза в составе данного препарата оказывает прямое противофиброзное действие в области бляшки, а также обладает проводниковым эффектом, улучшая проникновение в очаг компонентов комплексной терапии.

Цель настоящего исследования – изучение эффективности консервативной терапии с использованием противофиброзных препаратов у пациентов с болезнью Пейрони.

Материалы и методы

В исследование включены 32 пациента 44–65 лет с диагностированной болезнью Пейрони.

У всех больных проводили анкетирование с использованием международного индекса эректильной функции (International Index of Erectile Function, МИЭФ), тест на эластичность белочной оболочки полового члена (определяли соотношение длины полового члена при релаксации к длине при мануальном вытяжении вдоль оси), комплексное УЗИ на аппарате Acuson S2000 (Siemens, Германия) (включая соноэластографию), определяли интенсивность боли по ВАШ. При подозрении на эректильную дисфункцию (ЭД) выполняли комплексное УЗИ полового члена с интракавернозным фармакотестом.

У больных, которым в связи с неэффективностью консервативной терапии было показано оперативное лечение, проводили динамическую МСКТ-фармакокавернозографию на аппарате Aquilion (Toshiba) по протоколу Pelvis HCT Native (120 кВ, 60 мA, rot. time 0,5).

В зависимости от вида терапии пациенты были распределены по 2 группам. Больные основной группы (n = 16) получали лазеромагнитную терапию на область бляшки на аппарате «Мустанг-уролог» (длина волны 0,63 мкм, мощность 10 мВт, мощность лазерного воздействия 3000 Вт, индукция магнитного поля 75 мТл), 2 курса по 15 сеансов, а также вакуумно-лазерное лечение на аппарате «Яровит» с локальным отрицательным давлением до 2 атм с воздействием на половой член в течение 10–15 мин, 1 курс (15 процедур с интервалом 1 день). Все пациенты основной группы получали инъекции препарата бовгиалуронидаза азоксимер в дозе 3000 МЕ внутримышечно 1 раз в 3 дня (всего 15 инъекций), затем в течение 1 мес 10 свечей, содержащих бовгиалуронидазу азоксимер (по 1 свече 1 раз в 3 дня). Дополнительно использовали витамин Е в дозе 600 мг/сут в течение 6 мес.

В группе сравнения (n = 16) терапия была аналогичной, но без применения препарата Лонгидаза®.

Контрольное обследование проводили через 3 мес. При неэффективности консервативной терапии больных направляли на оперативное лечение.

Статистический анализ результатов осуществляли общепринятыми методами с использованием пакета программ SPSS 12.0.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 51,0 ± 4,8 года (табл. 1). В исследование были включены больные с размером бляшки <2 см, эректильной деформацией (<30°). Заболевание в стадии манифестации диагностировано у 16 больных, в стадии стабилизации – у 12, в терминальной стадии – у 4 (табл. 2).

Таблица 1. Распределение пациентов с болезнью Пейрони по возрасту, n = 32

Таблица 2. Распределение пациентов с болезнью Пейрони по стадии заболевания, абс. (%)

При дополнительном обследовании признаки васкулогенной ЭД выявлены у 20 больных, из них у 12 – сочетание венокорпоральной и артериальной ЭД, у 2 – изолированное поражение артерий полового члена, у 6 – магистральный характер патологического венозного дренажа, у 6 – несостоятельность белочной оболочки в области фиброзной бляшки. У 16 (50 %) больных отмечены органические изменения пенильной гемодинамики, у 10 (28 %) эректильные нарушения носили психогенный характер и были связаны с обедненной сексуальной техникой либо с сохраняющимся болевым синдромом. Чаще всего выявляли смешанную форму васкулогенной ЭД. В 2 случаях обнаружены гиперэхогенные включения в кавернозных телах полового члена, вероятно соответствующие кавернозному фиброзу. С учетом гипотезы о системном характере патологии соединительной ткани можно предположить, что развитие фиброзного процесса происходит не только в белочной оболочке, но и в адвентициальном слое артерий полового члена.

В результате лечения мы отметили улучшение плотности ткани белочной оболочки и кавернозных тел. Менялась структура кавернозных тел и белочной оболочки, визуализируемая в режиме eSie Touch Elasticity Imaging, увеличилось количество «мягкой» ткани, картируемой при поперечном сканировании полового члена.

При контрольном обследовании у больных основной группы, получавших бовгиалуронидазу азоксимер, в отличие от пациентов группы сравнения, мы отметили более выраженную тенденцию к улучшению эластических свойств белочной оболочки в виде снижения скорости поперечной волны и увеличения площади картирования «мягких» участков кавернозного тела (табл. 3).

Таблица 3. Результаты соноэластографии в режиме ARFI-Imaging (Acoustic Radiation Force Impulse) до и после лечения

При контрольном обследовании у пациентов обеих групп улучшились МИЭФ и коэффициент эластичности белочной оболочки, снизилась интенсивность боли по ВАШ (табл. 4).

Таблица 4. Динамика международного индекса эректильной функции, оценки выраженности боли по визуально-аналоговой шкале и коэффициента эластичности на фоне лечения у пациентов с болезнью Пейрони

В результате лечения размер бляшки уменьшился у 63,3 % пациентов основной группы и у 43,7 % пациентов группы сравнения (табл. 5). Бляшки при контрольном УЗИ полового члена не обнаружены соответственно у 6 и 3 пациентов.

Таблица 5. Динамика размеров бляшки на фоне проведенного лечения у пациентов с болезнью Пейрони

Заключение

Консервативная терапия эффективна у пациентов с ранними стадиями болезни Пейрони, имеющих умеренную деформацию полового члена (<30°) и размер бляшек <2 см. У таких пациентов для повышения эффективности лечения мы рекомендуем включать препарат Лонгидаза® в схему комплексной терапии.

На основании результатов настоящего исследования мы разработали алгоритм лечения болезни Пейрони на разных стадиях (табл. 6).

Таблица 6. Алгоритм лечения болезни Пейрони в зависимости от стадии и его эффективность

Предложенный курс лечения предусматривает патогенетическое воздействие на многофакторный механизм развития болезни Пейрони. Схема с включением бовгиалуронидазы азоксимер (Лонгидазы®) позволяет в большинстве случаев эффективно и безопасно уменьшить размер бляшки и степень искривления полового члена в сравнении с традиционными методами лечения. У каждого 3-го пациента с фибропластической индурацией полового члена возможно ожидать выраженной фрагментации бляшки и регресса заболевания.

Некомпрессионная соноэластография в режиме ARFI-Imaging (Acoustic Radiation Force Impulse) при болезни Пейрони позволяет мониторировать результаты лечения и может быть использована для определения показаний к профилактическому применению Лонгидазы® у больных с нарушением эластичности белочной оболочкиполового члена и признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани, чему будет посвящена наша следующая работа.

Литература

1. Российское общество урологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Пейрони. Саратов, 2014. [Russian society of urology. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of Peyronie’s disease. Saratov, 2014. (In Russ.)].
2. Rigaud G., Berger R.E. Corrective procedures for penile shortening due to Peyronie’s disease. J Urol 1995;153(2):368–70. DOI: 10.1097/00005 392-199502000-00021. PMID: 7815586.
3. Болезнь Пейрони. Под ред. П.А. Щеплева. М.: АБВ-пресс, 2012. 216 с. [Peyronie’s disease. Ed. by P.A. Shcheplev. Moscow: ABV-press, 2012. 216 p. (In Russ.)].
4. Devine C.J. Jr, Horton С.E. Bent penis. Semin Urol 1987;5(4):251–61. PMID: 3327126.
5. Brock G., Hsu G.L., Nunes L. et al. The anatomy of the tunica albuginea in the normal penis and Peyronie’s disease. J Urol 1997;157(1):276–81. PMID: 8976279.
6. Gonzalez-Cadavid N.F., Rajfer J. Mechanisms of disease: new insights into the cellular and molecular pathology of Peyronie’s disease. Nat Clin Pract Urol 2005;2(6):291–7. DOI: 10.1038/ ncpuro0201. PMID: 16474811.
7. Paulis G., Romano G., Paulis L., Barletta D. recent pathophysiological aspects of Peyronie’s disease: role of free radicals, rationale, and therapeutic implications for antioxidant treatment – literature review. Adv Urol 2017;2017:4653512. DOI: 10.1155/ 2017/4653512. PMID: 28744308.
8. El-Sakka A.I., Salabas E., Dinçer M., Kadioglu A. The pathophysiology of Peyronie’s disease. Arab J Urol 2013;11(3):272–7. DOI: 10.1016/j.aju. 2013.06.006. PMID: 26558092.
9. Biagiotti G., Cavallini G. Acetyl-Lcarnitine vs tamoxifen in the oral therapy of Peyronie’s disease: a preliminary report. BJU Int 2001;88(1):63–7. PMID: 11446848.
10. Safarinejad M.R., Asgari M.A., Hosseini S.Y., Dadkhah F. A double-blind placebo-controlled study of the efficacy and safety of pentoxifylline in early chronic Peyronie’s disease. BJU Int 2010;106(2):240–8. DOI: 10.1111/j. 1464-410X.2009.09041.x. PMID: 19863517.
11. Shah P.J.R., Green N.A., Adib R.S. et al. A multicentre double-blind controlled clinical trial of potassium paraaminobenzoate (Potaba) in Peyronie’s disease. Prog Reprod Biol 1983;9:47–60.
12. Weidner W., Hauck E.W., Schnitker J. Potassium paraaminobenzoate (POTABA) in the treatment of Peyronie’s disease: a prospective, placebo-controlled, randomized study. Eur Urol 2005;47(4):530–5. DOI: 10.1016/j. eururo.2004.12.022. PMID: 15774254.
13. Hatzimouratidis K., Eardley I., Giuliano F. et al. EAU guidelines on penile curvature. Eur Urol 2012;62(3):543–52. DOI: 10.1016/j. eururo.2012.05.040. PMID: 22658761.
14. Palmieri A., Imbimbo C., Longo N. et al. A first prospective, randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial evaluating extracorporeal shock wave therapy for the treatment of Peyronie’s disease. Eur Urol 2009;56(2):363–9. DOI: 10.1016/j.eururo.2009.05.012. PMID: 19473751.

Статья опубликована в журнале "Андрология и генитальная хирургия" выпуск №4 2018, стр. 78-83