Л. А. Синякова, М. Л. Штейнберг
Кафедра урологии и хирургической андрологии
(зав. - чл.-корр. РАМН, проф. О.Б. Лоран)
ГОУ ДПО РМАПО
До сих пор продолжаются дискуссии на тему, относятся ли рецидивирующие инфекции нижних мочевыводящих путей (РИНМП) к осложненным или неосложненным патологическим состояниям. Около 20-25% женщин переносят цистит в той или иной форме, а 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом. Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50%, при этом у половины пациенток рецидивы возникают более 3 раз в год [1]. Практически каждая пациентка с указанным заболеванием имеет те или иные факторы риска: аномалии расположения наружного отверстия уретры; инфекции, передаваемые половым путем; различные воспалительные и невоспалительные гинекологические заболевания; гипоэстрогенемию и дисбиозы влагалища, которые и являются причиной развития как заболевания, так и рецидивов. Решить проблему, используя даже самые современные, эффективные антибактериальные препараты, невозможно. Устранить же факторы риска в полном объеме не всегда представляется возможным. Проблема является междисциплинарной, количество больных РИНМП увеличивается, поэтому залогом успеха считаются грамотная диагностика, своевременное лечение и адекватная профилактика с учетом принципов доказательной медицины и накопленного опыта. Причем важно в конце концов понять, что профилактика - это не только то, что необходимо применять после адекватного лечения. В настоящее время в научной литературе, на конференциях, конгрессах, пленумах обсуждаются в основном вопросы профилактики рецидивов инфекции нижних моче-выводящих путей.
Настало время обсуждать вопросы профилактики развития самих инфекций нижних мочевыводящих путей. Профилактика РИНМП - это проблема, которая гораздо шире, чем применение самых эффективных медикаментозных средств с этой целью. Это и строгое соблюдение мамой гигиенических приемов у новорожденных девочек для предотвращения развития вагинитов, а затем уже уретритов и циститов; и своевременная коррекция анатомических нарушений (аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала) при наличии показаний; и оперативное лечение парауретральных кист; и адекватное лечение гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем, причем у обоих половых партнеров; и гигиена половой жизни, и многое другое.
Таблица 1. Уровни доказательности [3]
| Уровень | Тип данных |
| 1а | Доказательства получены путем мета-анализа рандомизированных исследований |
| 1b | Доказательства, полученные минимум в одном рандомизированном исследовании |
| 2а | Доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования |
| 2b | Доказательства, полученные минимум в одном хорошо спланированном квазиэкспериментальном исследовании другого типа |
| 3 | Доказательства, полученные при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев) |
| 4 | Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов |
Первая Рабочая группа Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) по инфекциям\мочевыводящих путей (ИМП) под председательством K. G. Naber разработала первую версию рекомендаций в рамках нескольких согласительных конференций, опубликованную в Женеве в 2001 г. [2]. Позднее, в том же 2001 г., вышла в свет переработанная версия. Результаты всех исследований, приведенных в нашей работе, оценены в соответствии с уровнем научной доказательности (табл. 1), а рекомендации отнесены сообразно уровням доказательности по данным Оксфордского центра по медицине, основанной на доказательствах (табл. 2) [3].
В рекомендациях ЕАУ записано, что для профилактики РИНМП пациентам можно предложить:
Существуют следующие основные подходы к проведению профилактической антибактериальной терапии неосложненных ИМП [4, 5]. Постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика должна применяться женщинами с рецидивирующим неосложненным циститом, у которых другие методы неэффективны [6] (уровень доказательности 1a, степень рекомендации А). Выбор препарата определяется типом возбудителя, вызывающего ИМП, и его чувствительностью, а также переносимостью антибиотиков. Режимы антибиотикопрофилактики представлены в табл. 3 и 4. До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущейИМП бактериологическим исследованием мочи через 1-2 нед после лечения (уровень доказательности 4, степень рекомендации А).
Таблица 2. Степень рекомендаций [3]
| Степень | Основание рекомендаций |
| А | Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, минимум одно из которых было рандомизированным |
| В | Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований |
| С | Клинические исследования должного качества не проводились |
Эксперты ЕАУ рекомендуют хорошо информированным женщинам молодого возраста с рецидивирующей ИМП рассматривать возможность самодиагностики и самолечения коротким курсом антибактериальной терапии [8] (уровень доказательности 2b, степень рекомендации А). Однако самолечение короткими курсами приводит к рецидивам инфекции и способствует развитию осложнений в виде восходящего пиелонефрита [9].
В начале февраля в Москве прошла уже VI Всероссийская конференция «Рациональная фармакотерапия в урологии-2012», в работе которой приняли участие более 600 делегатов, а такжепрофессор K. Naber (Германия), председатель комиссии по урогенитальным инфекциям ЕАУ T E. Bjerklund-Johansen (Дания). Один из обсуждавшихся на конференции вопросов касался лечения и профилактики РИНМП. Все выступавшие отметили, что низкодозная антибактериальная профилактика ИМП оказывается эффективной только в течение приема больной препаратов, по окончании же ее вновь возникают рецидивы. Кроме этого было убедительно показано, что воздействие антибактериальными препаратами в низких дозах (меньше МПК) способствует стремительному развитию биопленок [9]. Длительные курсы антибактериальной терапии приводят к формированию резистентных штаммов возбудителей, развитию дисбактериозов и дисбиозов влагалища. Поэтому с помощью антибиотиков невозможно решить проблему профилактики РИНМП.
Следующим подходом к профилактике РИНМП, рекомендованным ЕАУ, является применение иммуноактивных препаратов [10].
В нескольких рандомизированных исследованиях была показана большая эффективность ОМ-89 (уро-ваксом) по сравнению с плацебо, в связи с чем он может быть рекомендован женщинам с рецидивирующими, неосложненными ИМВП в качестве иммунопрофилактики [11, 12] (уровень доказательности 1a, степень рекомендации В). Клиническая эффективность применения уро-ваксома - уменьшение риска дизурии на 52%, лейкоцитурии на 45%, бактериурии на 33%. Коль скоро мы говорим о профилактическом применении препаратов, в том числе иммуноактивных, назначение их эффективно, когда доказано отсутствие возбудителя в бактериологических анализах мочи.
Уро-ваксом является эффективным средством профилактики РИНМП, положительный эффект препарата проявляется примерно у 50% больных [12]. Неудачи при профилактическом применении препарата чаще всего связаны с неадекватно проведенным лечением, не устраненными факторами риска.
По другим иммунотерапевтическим препаратам, имеющимся в продаже, по-прежнему не проведено больших клинических исследований III фазы. В небольших исследованиях II фазы было показано, что Стровак® и Солкоуровак® эффективны при дополнительном назначении бустерного (закрепляющего) цикла тех же препаратов (уровень доказательности 1a, степень рекомендации С).
Профилактика пробиотиками
В настоящее время нет универсальных пробиотиков с клинически подтвержденной эффективностью в отношении профилактики ИМП. Можно рекомендовать только специфически тестированные в исследованиях штаммы лактобактерий. Разумно применять интравагинальные пробиотики, содержащие L. rhamnosus GR-1 и L. Reuteri RC-14, там, где они доступны в продаже, для профилактики редивирующих ИМП их можно использовать 1 или 2 раза в неделю (уровень доказательности 4, степень рекомендации C) [11].
Восстановление нормальной микрофлоры влагалища возможно только после устранения патогенной микрофлоры в нем, что является крайне актуальным для больных РИНМП.
Применение препаратов растительного происхождения, таких как канефрон, прочно вошло в практику в связи с высокой его клинической эффективностью для профилактики рецидивирующих инфекций не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, а также хорошей переносимостью, безопасностью, что позволяет применять канефрон и беременным.
Таким образом, становится понятным, что не существует универсального, одинаково эффективного для всех пациенток средства профилактики РИНМП.
Профилактика экстрактом клюквы
Известно, что в течение многих десятилетий в лечении и профилактике инфекций как нижних, так и верхних мочевыводящих путей успешно применяется клюква (обычно в виде морсов) как средство, подкисляющее мочу и обладающее мочегонным эффектом. И только благодаря проведенным в последнее время исследованиям стал известен истинный механизм действия составляющих компонентов клюквы. Клюква содержит воду (88%), органические кислоты, витамин С, флавониды, антоцианидины, катехины, тритерпиноиды. Антоцианидины и проантоцианидины (ПАЦ) являются танинами и выполняют в растениях защитную функцию. ПАЦ являются основным активным компонентом клюквы [13, 14]. Механизм действия ПАЦ типа А клюквы - ингибирование связывания уропатогенов с Р-типом фимбрий посредством маннозоспецифичных, лектиноподобных структур с маннозоподобными остатками на клетках слизистой оболочки, ингибирование Р-фимбрий обратимо. Есть данные, что ПАЦ способствуют отделению Р-фимбрий от бактерий, другие исследователи показали, что плотность Р-фимбрий не меняется. Меньше данных за то, что ПАЦ ингибируют I-фимбрии.
Несмотря на отсутствие фармакологических данных и небольшое число недостоверных исследований, имеются доказательства, подтверждающие, что прием клюквы (Vaccinium macrocarpon) эффективен для снижения частоты рецидивов инфекций нижних МВП у женщин [15, 16] (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C). Для повседневной практики рекомендуется ежедневный прием клюквы в количестве, содержащем 36 мг ПАЦ типа А (активное вещество) (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C). Наилучшим подходом является применение тех веществ, которые, как показано, проявляют биологическую активность в моче [10].
К 2010 г. было проведено 10 более качественных рандомизированных клинических исследований по профилактике ИМП клюквой, проанализированных в новом Кокрановском обзоре. В эти исследования были включены 1049 участников, рандомизированных в группу либо контроля, либо лечения. Лекарственная форма в виде сока использовалась в 7 исследованиях, в виде таблеток - в 4 (в одном исследовании оценивались обе лекарственные формы). Показано, что продукты из клюквы значительно снижали частоту ИМП у женщин за 12 мес по сравнению с плацебо/контролем [17-19].
Для комплексного лечения и профилактики ИМП специально был создан препарат Монурель (Замбон), представляющий комбинацию отнести достоверное снижение адгезии возбудителей к эпителию мочевыводящих путей; содержание 36 мг ПАЦ типа А - необходимой суточной дозы, рекомендованной ЕАУ для профилактики РИНМП; наличие таблетированной формы, что повышает комплаентность пациентов; прием 1 таблетки 1 раз в сутки; точная дозировка ингредиентов.
Таблица 3. Режимы постоянной антибиотикопрофилактики у женщин с рецидивирующими ИМП [7]
| Режим | Ожидаемое число ИМП в год |
| Ко-тримоксазол* 40/200 мг 1 р./день | 0–0,2 |
| Ко-тримоксазол* 40/200 мг 3 р./нед. | 0,1 |
| Tриметоприм* 100 мг 1 р./день | 0–1,5* |
| Нитрофурантоин 50 мг 1 р./день | 0–0,6 |
| Нитрофурантоин 100 мг 1 р./день | 0–0,7 |
| Цефаклор 250 мг 1 р./день | |
| Цефалексин 125 мг 1 р./день | 0,1 |
| Цефалексин 250 мг 1 р./день | 0,2 |
| Норфлоксацин 200 мг 1 р./день | |
| Ципрофлоксацин 125 мг 1 р./день | |
| Фосфомицин 3 г каждые 10 дней | 0,14 |
* Отмечается высокая частота рецидивов в связи с устойчивостью микроорганизмов
Таблица 4. Режимы посткоитальной антибиотикопрофилактики у женщин с рецидивирующими ИМП [7]
| Режим | Ожидаемое число ИМП в год |
| Ко-тримоксазол 40/200 мг | 0,3 |
| Ко-тримоксазол 80/400 мг | 0 |
| Нитрофурантоин 50/100 мг | 0,1 |
| Цефалексин 250 мг | 0,03 |
| Ципрофлоксацин 125 мг | |
| Норфлоксацин 200 мг | |
| Офлоксацин 100 мг | 0,06 |
Область применения Монуреля:
ИНМП представляют собой междисциплинарную проблему, для успешного решения которой необходимо объединить усилия урологов, гинекологов и терапевтов. Использование единых подходов к диагностике, лечению РИНМП с учетом рекомендаций ЕАУ, а также принципов доказательной медицины способствует уменьшению количества диагностических ошибок, улучшению результатов лечения,предупреждению развития осложнений, является профилактикой рецидивов.
Комментарии