Современные методы оперативного лечения нефролитиаза: сравнительная эффективность

22.11.2016
309
0

Сравнение эффективности различныхметодик оперативного освобождения от почечных конкрементов стало темой исследования сотрудников Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии и Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева. Доклад о его результатах подготовили М.В. Попков, О.В. Основин, Г.Н.Маслякова иА.Б.Долгов.Вниманию заинтересованной публики доклад представил Олег Владимирович Основин.

Современные хирургические вмешательства при МКБ

На настоящем этапе развития применяется 4 основных группы хирургических вмешательств для лечения МКБ. Это дистанционная литотрипсия, рентгеноэндоскопические вмешательства, «открытые» операции и лапароскопическая хирургия. В качестве дополнительных методов используются катетеризация почки, установка внутреннего стента и чрескожная пункционная нефростомия. В любом случае важно выбрать наименее травматичный для пациента метод с учетом обстоятельств конкретной ситуации.

В последние годы доля открытых оперативных вмешательств при лечении МКБ неуклонно снижается. К примеру, за 2015 год в клинике СГМУ их число составило 0,5% от общего (9 из 1656 операций). Остальные 99,5% приходятся на долю малоинвазивных процедур. Этот факт связывают с успехами в скрининге заболеваний, улучшением технической оснащенности и подготовки специалистов, а также изменением подхода к выбору метода лечения в целом.

Активное применение малоинвазивных хирургических методик дает возможность сокращать послеоперационный период и лечить большее количество пациентов с меньшим числом осложнений. За последние 10–12 лет количество пациентов клиники СГМУ с мочекаменной болезнью увеличилось почти в три раза, так что этот фактор особенно важен. С 2008 года для лечения нефролитиаза в клинике активно применяется перкутанная нефролитотрипсия, причем ее доля в общем числе малоинвазивных операций с каждым годом растет. Методика дает возможность излечения пациента за один сеанс даже при конкрементах высокой плотности и большого размера. В то же время повсеместное применение дистанционной литотрипсии вынуждает производителей к постоянному усовершенствованию современных аппаратов. В саратовской клинике сегодня используется два литотриптора: «Sonolith I-sys» с электрокондуктивным принципом генерации ударной волны и «Dornier Compact Delta» с электромагнитным генератором

На описании первого аппарата докладчик остановился более подробно. «Sonolith I-sys» полностью отвечает всем профессиональным требованием и является воплощением эндоурологической концепции. Литотриптор используется с системой симультанного рентгеновского и ультразвукового наведения для эффективной локализации и мониторирования в реальном режиме времени при лечении уролитиаза. Аппарат создан по новой технологии в области экстракорпоральной литотрипсии: электрокондуктивной. Модель объединяет в себе инновационный дизайн и высокую технологичность. Патентованная EDAP TMS электрокондуктивная технология обеспечивает более точное наведение для точечного воздействия и большую частоту ударных волн. Кроме того, в устройстве имеется патентованный многоразовый электрод с эксклюзивным высокопроводящим раствором для наведения, что обеспечивает стабильный и мощный электрический разряд во время всего срока работы электрода. Другие ключевые моменты электрокондуктивной технологии – интегрированный гидрофон для мониторирования давления в режиме реального времени, автоматический регулятор напряжения для достижения максимальной энергии в фокусе и автоматическое определение состояния электрода для оптимального его использования на протяжении всего времени работы. Адаптивной мощностью обеспечиваются высокая гибкость ударных волн, возможность использования в различных клинических ситуациях, выбора мощности и энергии, а также линейная зависимость между фрагментацией и контролем мощности без феномена насыщения. Также преимуществами метода являются упрощение выбора оптимальной тактики лечения, гарантированная концентрация энергии, безопасность окружающих тканей и лучшая фрагментация конкремента. Стоит также отметить максимальную гибкость в выборе режима терапии, комфорт и безболезненность лечения. При клиническом использовании эффективность лечения через 30 дней применения аппарата составила 81,5%. В течение трех месяцев после сеанса наблюдается высокая частота отхождения, независимо от размера конкремента. При этом доля повторных сеансов составляет всего 14% от общего числа.

В числе технических деталей необходимо отметить максимальную глубину расположения фокуса – 210 мм; моторизованные управляемые движения ударной головки вокруг фокуса F2 в диапазоне от 50° до 0° относительно вертикальной оси; пиковое положительное акустическое давление (мин/макс), МПа, не хуже 111\144; пиковое отрицательное акустическое давление, МПа. <10; размер веретена фокуса в поперечнике при (мин/макс) мощности импульса не более 2,2/3,2 мм, а также продольный размер веретена фокуса при (мин/макс) мощности импульса не более 14,2/22,4 мм.

Докладчик еще раз подчеркнул, что к преимуществам технологии относятся хорошая мелкодисперсная фрагментация, безопасность для окружающих тканей и практически полная безболезненность лечения.

Контактные методы литотрипсии

Наряду с дистанционными в клинике СГМУ активно применяются контактные методы литотрипсии. К контактным методам дезинтеграции относятся пневматический, ультразвуковой и лазерный. На выбор метода лечения оказывает влияние комплекс факторов: локализация, размеры и плотность конкремента, функциональное состояние почки и верхних мочевых путей, наличие аномалий развития мочевой системы, выраженность воспалительного процесса, предполагаемые отдаленные результаты, а также сопутствующие заболевания и, не в последнюю очередь, предпочтения пациента. Все это находит отражение в руководствах по лечению МКБ, которые ежегодно обновляются Европейской ассоциацией урологов.

Согласно действующим рекомендациям, в первую очередь при выборе метода лечения рассматриваются локализация конкремента и анатомические особенности почки. Вторым важным фактором является размер конкремента. Так, при крупных камнях любой локализации предпочтение стоит отдавать перкутанной нефролитотрипсии, а при размерах камня от 1 до 2 см выбор лучше делать в пользу дистанционной литотрипсии. Среди рассматриваемых особенностей строения почки чашечно-лоханочный угол и ширина шейки нижней чашечки. В случае наличия прогностически неблагоприятных факторов для ДУВЛТ следует выбирать перкутанный вид дробления или трансуретральные методики. При небольших размерах камня дистанционная литотрипсия является методом выбора независимо от локализации. Также важен химический состав: при рентгенконтрастных конкрементах, даже среднего размера, в качестве приоритетного метода лечения устанавливается пероральный хемолиз, и только в случае его неэффективности применяются оперативные методы лечения.

Собственный опыт

В Саратове проведено исследование, целью которого стала сравнительная оценка эффективности оперативного лечения конкрементов почек различными методами, включая ДУВЛТ, ПНЛТ и комбинированное лечение.

Диагностика нефролитиаза проводилась на фоне комплексного инструментального обследования, содержащего УЗИ почек, обзорную и экскреторную урографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, эходопплерографию и ангиографию. По результатам КТ определялись локализация, размер и плотность камня, которые оказывали влияние на определение терапевтической тактики. Во всех случаях было проведено исследование химического состава камня, для чего применялись как традиционные методики (поляризационная микроскопия), так и инновационные (джоульметрия). Как выяснилось, в Саратовской области наиболее распространенными являются оксалатные камни (до 44% от общего числа), на втором месте смешанные (28%). Также были обнаружены мочекислые (до 18%), фосфатные (до 7%) и цистиновые (3%) камни.

Критериями включения пациентов в исследование стали наличие конкрементов почки размерами от 0,6 см (включая коралловидные камни К1–К3), плотность конкремента от 400 до 1900 HU, отсутствие выраженного нарушения функции почки, аномалий развития мочевой системы и выраженного обострения воспалительного процесса на момент оперативного лечения.

Для дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии отбирались пациенты с размером камней от 0,6 до 2 см и плотностью не более 1300 HU, а также отсутствием выраженной воспалительной реакции.

Показанием для перкутанной нефролитотрипсии и комбинированной терапии чаще всего были крупные конкременты с высокой плотностью, прогностически неблагоприятные для дистанционной литотрипсии. Дренирование чашечно-лоханочной системы всегда проводилось при наличии показаний.

Общее количество пациентов составила 1693, из них дистанционная литотрипсия проведена 657 (1 группа), перкутанная нефролитотрипсия – 641 (2 группа), а комбинированное лечение получили 395 человек (3 группа). Средний возраст пациентов всех групп составил 48,3 года, что подтверждает мировую статистику о высокой заболеваемости среди людей трудоспособного возраста. В первой группе преобладали больные с камнями размером 1,1–1,5 см (42%), на втором месте по распространенности оказались камни до 1 см (30,8%), во второй количество камней более 2 см составило 52,9%, при этом камни до 1 см практически отсутствовали (2,6%), а в третьей группе преобладали пациенты с еще более крупными и коралловидными камнями (82,3% – камни более 2 см). По локализации конкрементов у пациентов всех трех групп наблюдалась определенная закономерность. У первой группы (ДУВЛ) в почти одинаковом количестве встречались как чашечковые, так и лоханочные конкременты. Во второй группе (перкутанная нефролитотрипсия) встречались преимущественно конкременты лоханки и коралловидные камни, ну а в третьей группе практически все камни были отнесены к коралловидным, различаясь между собой только размерам и плотности. Именно в третьей группе преобладали пациенты с наибольшей плотностью: более 1300 HU, тогда как в первой группе у наибольшего числа пациентов плотность составляла от 800 до 1200 HU.

Оценка результатов проводилась по нескольким критериям: частоте отсутствия камней после операции (stone-free rate), частоте применения вспомогательных методов лечения, развития осложнений, рецидивного камнеобразования (через 3–6 месяцев после оперативного лечения), а также по функциональному состоянию почки в отдаленном периоде (через 6 месяцев). Под эффективностью лечения понималась дезинтеграция конкрементов нафрагментыне более 3–4 мм, способных к самостоятельному отхождению. Эффективность для 1 группы составила 89,5%, для 2 – 92,1%, и для 3 – 98,8%. При этом оценить эффективность первого сеанса в 3 группе не представлялось возможным в связи с многоэтапностью лечения. У 1 группы этот показатель составил 82,4%, у 2 – 86%. Кроме того, в 1 и 2 группах была установлена тенденция к снижению эффективности первого сеанса оперативного вмешательства в зависимости от размера конкрементов. Так, при камнях до 1 см этот показатель составляет 96,3% и 99,4% в 1 и 2 группах, соответственно. Но для размера более 2 см в первой группе этот показатель составил 14%, а во второй – 72,1%. Такая же зависимость была установлена и для плотности камня. В случае с камнями низкой плотности показатели для 1 и 2 группы составляли 91,5% и 94,4%, а высокой плотности – 48,2% и 74,5%, соответственно.

Автор выступления отметил, что именно комбинированное лечение на данном этапе развития урологии позволяет добиться максимальной эффективности даже у сложных пациентов с крупными коралловидными камнями, что доказывается как мировыми, так и отечественными данными.

Сайт "Дайджеста урологии" Urodigest.ru

Комментарии