Д.Г. Почерников¹ , Н.Т. Постовойтенко¹ , А.И. Стрельников¹ , М.Н. Почерникова²

¹ ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России; Россия, 153012 Иваново, Шереметевский просп., 8;

² ОБУЗ «Городская клиническая больница № 8»; Россия, 153032 Иваново, ул. Станкостроителей,

⁴ Контакты: Денис Геннадьевич Почерников urologkmn@mail.ru

Введение

Прегравидарная подготовка включает комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на оценку состояния здоровья половых партнеров и их подготовку к зачатию, хотя, к сожалению, на сегодняшний день в Российской Федерации не более 4 % супружеских пар проходят ее [1]. Общепризнано, что прегравидарная подготовка влияет на последующее вынашивание беременности и способствует рождению здорового ребенка [1, 2]. В прегравидарную подготовку супругов входит бактериологический анализ отделяемого цервикального канала и эякулята. Согласно систематическому обзору и метаанализу, включившему 4712 научных статей за 56 лет, инфекционные агенты, выявленные в урогенитальном тракте матери, увеличивают частоту осложнений беременности, в том числе преждевременных родов, перинатальную и детскую заболеваемость [3]. В структуре причин мужского бесплодия, по данным литературы, урогенитальные инфекции занимают от 6,6 до 32,0 % [4].

Наиболее изученными микроорганизмами сегодня считаются Enterococcus spp. и Enterobacteriaceae, в частности E. coli, которая снижает подвижность и ухудшает морфологические показатели сперматозоидов и вызывает неспецифические воспалительные заболевания мочеполовой сферы у женщины, которые становятся причиной невынашивания [5, 6]. Еnterococcus spp. наиболее часто выявляется в эякуляте у мужчин с бесплодием [7–9] и, по нашим данным [10, 11], в первичных посевах спермы «экранирует» истинную патогенную флору, этиологически значимую для возникновения воспалительного процесса в предстательной железе.

Большинство пациентов, а также часть врачей не уделяют должного внимания мужскому фактору супружеского бесплодия, и часто в рамках прегравидарной подготовки гинеколог требует от мужчины только результаты спермограммы, в отдельных случаях – результаты анализов на инфекции, передающиеся половым путем, если таковые были обнаружены упартнерши. В общественном сознании и врачебном сообществе по-прежнему превалирует мнение о том, что микробиоценозы урогенитальных трактов супругов совпадают, и если у одного из них выявлен какой-либо микроорганизм, то он обязательно присутствует и у полового партнера. Часто именно на этапе прегравидарной подготовки после обнаружения инфекционного агента в мочеполовом тракте одного из супругов врач назначает одинаковую терапию обоим, и второй супруг, таким образом, получает ее необоснованно.

В литературе нам не встречалось публикаций, посвященных сравнению микробиоценозов отделяемого цервикального канала и эякулята у половых партнеров, которые не предъявляли жалоб, характерных для воспалительного процесса в урогенитальном тракте. Мы имеем опыт скринингового сравнительного анализа микробиоценозов цервикального канала и эякулята методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с использованием тестсистем «Андрофлор» (у мужчин) и «Фемофлор» (у женщин) в супружеских парах, не предъявлявших жалоб и не имевших клинических проявлений воспалительного процесса в урогенитальном тракте [7].

Целью исследования стала сравнительная оценка микробиоценозов отделяемого цервикального канала и эякулята в супружеских парах с помощью стандартных бактериологических посевов и метода ПЦР-РВ с использованием тест-систем «Андрофлор» и «Фемофлор».

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 154 семейных пар, обратившихся для прегравидарной подготовки в урологическую клинику Ивановской государственной медицинской академии в период с 2012 по 2017 г., в том числе с привычным невынашиванием беременности или бесплодием.

Все пациенты в течение последних 4 нед не получали антибактериальных препаратов, не пользовались барьерной контрацепцией и не предъявляли жалоб, характерных для воспалительных заболеваний мочеполовой сферы. Из исследования были исключены пациенты, в урогенитальном тракте которых по результатам ПЦР и ПЦР-РВ обнаружены Ureaplasma spp., Mycoplasma spp., Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae.

Пациенты были разделены на 2 группы: у 121 супружеской пары в 2014–2016 гг. отделяемое цервикального канала и эякулят исследованы стандартными бактериологическими методами, а у 33 пар в 2016– 2017 гг. – методом ПЦР-РВ с помощью тест-систем «Андрофлор» (у мужчин) и «Фемофлор» (у женщин). Средний возраст мужчин в 1-й группе составил 32,7 ± 6,8 года, женщин – 30,3 ± 5,6 года, во 2-й группе – 36,4 ± 7,6 и 33,7 ± 6,6 года соответственно.

Материал забирали в стерильных условиях в специально подготовленную транспортную среду и доставляли в бактериологическую лабораторию в течение 1 ч с момента забора. Пациенты собирали эякулят методом мастурбации, предварительно они мочились и проводили тщательный туалет наружных половых органов с мылом. Перед взятием материала из цервикального канала ватным тампоном удаляли слизь, затем шейку матки обрабатывали стерильным физиологическим раствором. Зонд вводили в цервикальный канал на глубину 0,5–1,5 см, при извлечении зонда исключалось касание стенок влагалища. Обязательным условием перед забором эякулята и отделяемого цервикального канала было воздержание супругов от половой жизни не менее 3 сут для исключения контаминации флоры партнера.

Бактериологические анализы выполнялись на базе бактериологической лаборатории ОБУЗ «Противотуберкулезный диспансер им. М.Б. Стоюнина» г. Иванова. Процедуры посева на питательные среды, выделения и идентификации культур соответствовали регламентирующим нормативным документам [12, 13]. При работе с тест-системами «Андрофлор» (регистрационное удостоверение № РЗН 2016/4490) и «Фемофлор» (регистрационное удостоверение МЗ СР РФ ФСР 2010/08810) использовался детектирующий амплификатор ДТ-96 производства ООО «НПО ДНК-Технология» (Россия, Москва). Для микробной флоры диагностически значимым титром считали более 1000 колониеобразующих единиц в 1 мл (КОЕ/мл), согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) 2017 г. [14].

Рис. 1. Структура инфицированности отделяемого цервикального канала и эякулята в супружеских парах

Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2013 и Statistica 10.0 (StatSoft, Inc., США). Статистическую значимость различий анализировали с помощью критерия Фишера, различия считали значимыми при p <0,05.

Результаты

По данным бактериологических посевов в эякуляте выявлено 129 штаммов микроорганизмов, а в отделяемом цервикального канала – 102 штамма. В целом, как видно из рис. 1, эякулят был более инфицирован, чем отделяемое цервикального канала, при этом у мужчин моноинфекция встречалась в большем количестве случаев (р <0,05), чем у женщин.

При статистическом анализе частоты встречаемости идентифицированных микроорганизмов в отделяемом цервикального канала и эякуляте статистически значимых совпадений между ними не выявлено (рис. 2).

Рис. 2. Случаи совпадения микробиоценозов отделяемого цервикального канала и эякулята по видовому составу по результатам бактериологического анализа

Стерильные посевы статистически значимо чаще (р = 0,01) встречались у женщин, чем у мужчин, что, вероятно, связано с физиологическими особенностями полового тракта женщин. Лактобактерии идентифицированы у каждой третьей обследованной (см. рис. 2).

На рис. 3 видно, что наиболее часто в значимых титрах как у мужчин, так и у женщин встречались Enterococcus spp., а из семейства энтеробактерий – E. coli, что не противоречит данным литературы [8, 9]. Различием было то, что в эякуляте статистически значимо чаще, чем в отделяемом цервикального канала, встречались Staphylococcus spp. (р <0,05), а в отделяемом цервикального канала – Lactobacillus spp. (р <0,05). Частота выявления других микроорганизмов статистически значимо не различалась. В цервикальном канале и эякуляте в большинстве случаев микроорганизмы высеивались в значимом титре (114 и 88 случаев), при этом статистически значимых различий также не обнаружено. Стоит отметить, что из семейства Enterobacteriaceae у женщин была обнаружена только E. coli, тогда как у мужчин это семейство было представлено помимо E. coli такими микроорганизмами, как Enterobacter spp. (3,8 %), Citrobacter spp. (3,8 %), Pseudomonas spp. (1,6 %), Proteus spp. (0,8 %), Morganella (0,8 %), Aeromonas (1,6 %) и Acinetobacter (0,8 %). Под нормой мы понимали отсутствие как в эякуляте, так и в цервикальном канале роста микроорганизмов (6,6 %), а также отсутствие роста микрофлоры в эякуляте супруга и рост лактобактерий в цервикальном канале супруги (5,8 %). В 69,4 % случаев микробиоценозы отделяемого цервикального канала и эякулята полностью не совпадали. Полное совпадение по составу высеянных микроорганизмов обнаружено только в 18,2 % случаев.

Рис. 3. Частота выявления микроорганизмов в значимых титрах в цервикальном канале и эякуляте по результатам бактериологических посевов (доля от общего количества случаев идентификации штаммов)

По результатам теста «Фемофлор» присутствие в цервикальном канале Lactobacillus spp. выявлено в 32 (96,9 %) случаях, при этом в 44 % наблюдений Lactobacillus spp. встречались в ассоциации с другими микроорганизмами (рис. 4). По результатам теста «Андрофлор» в 4 (12,1 %) наблюдениях в эякуляте присутствовала нормальная микрофлора, представленная условно-патогенными микроорганизмами Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и Corynebacterium spp. У 13 (39,4 %) мужчин микроорганизмы в эякуляте не обнаружены. Дисбиоз эякулята выявлен у 16 (48,5 %) мужчин.

Спектр идентифицированных с помощью метода ПЦР-РВ микроорганизмов и их средний титр в цервикальном канале и эякуляте представлен на рис. 4 и 5 соответственно. В цервикальном канале, по сравнению с эякулятом, статистически значимо чаще встречались Lactobacillus spp. (p <0,05); частота выявления других микроорганизмов статистически значимо не различалась. Рис. 6 демонстрирует малое число совпадений микроорганизмов, выявленных в цервикальном канале и эякуляте супругов, при высокой встречаемости микроорганизмов в одном из этих биотопов. При оценке общности микробиоценозов отделяемого цервикального канала и эякулята в 9 (27,3 %) наблюдениях у супругов выявлены совпадения 1 и более микроорганизма, при этом в 16 (48,5 %) случаях микробиоценозы эякулята и цервикального канала полностью не совпадали ни по одному микроорганизму. Только у 8 (24,2 %) семейных пар по результатам ПЦР-РВ определена абсолютная норма – присутствие только Lactobacillus spp. в цервикальном канале у супруги и отсутствие микроорганизмов в эякуляте супруга.

Рис. 4. Частота выявления (а) и средний титр (б) микроорганизмов в отделяемом цервикального канала по результатам теста «Фемофлор»

Рис. 5. Частота выявления (а) и средний титр (б) микроорганизмов в эякуляте по результатам теста «Андрофлор»

Рис. 6. Случаи совпадения микробиоценозов отделяемого цервикального канала и эякулята по видовому составу по данным полимеразной цепной реакции в реальном времени

Обсуждение

Наше исследование демонстрирует разнообразие микроорганизмов и низкий уровень совпадений между составом микроорганизмов в отделяемом цервикального канала и эякуляте, выявленных методами стандартного бактериологического посева и ПЦР-РВ, что, по нашему мнению, свидетельствует об индивидуальности микробиоценозов урогенитальных трактов супругов, несмотря на то что они длительный период времени не предохранялись.

Отсутствие роста микрофлоры в цервикальном канале и наличие лактобактерий не гарантируют нормобиоценоз у женщины. По данным J. Ravel и соавт., у женщин репродуктивного возраста, считавших себя здоровыми, дисбиоз влагалища выявлен методом полного генетического секвенирования в 10,3 % случаев в европеоидной группе, 19,8 % в азиатской группе, 38,1 % в латиноамериканской и 40,6 % случаев в афроамериканской группе [15]. При обследовании 234 жительниц Екатеринбурга методом ПЦР-РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» и проведения количественного анализа 6 видов лактобактерий дисбиоз влагалища был выявлен в 19,7 % случаев [16].

В современных клинических рекомендациях обследование мужчин, страдающих бесплодием и/или проходящих прегравидарную подготовку, включает бактериологический анализ эякулята, секрета предстательной железы или постмассажной порции мочи [4], но во многих случаях мужчины отказываются от массажа простаты с целью забора биологического материала для исследования, поэтому остаются недообследованными. Практически все пациенты готовы вместо секрета предстательной железы сдать эякулят на бактериологический анализ.

По нашему мнению, более предпочтительно выполнять исследование методом ПЦР-РВ у супружеских пар, проходящих прегравидарную подготовку, так как методы рутинной диагностики как у мужчин, так и у женщин малоинформативны ввиду того, что многие микроорганизмы не растут на стандартных питательных средах, а период ожидания результатов бактериологических посевов очень длителен. Кроме того, правильность идентификации микроорганизмов напрямую связана с компетенцией врача-лаборанта.

Заключение

Микробиоценозы цервикального канала и эякулята в супружеских парах в 69,4 % случаев по результатам стандартного бактериологического исследования и в 46 % случаев по результатам применения метода ПЦР-РВ не совпадают, что требует на этапе прегравидарной подготовки обязательного обследования обоих супругов, а также свидетельствует о недопустимости назначения одинакового лечения половым партнерам при выявлении микроорганизмов у одного из них.

Литература

1. Радзинский В.Е., Пустотина О.А., Верижникова Е.В. и др. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. 80 с. [Radzinskiy V.E., Pustotina O.A., Verizhnikova E.V. et al. Pregravid training: clinical protocol. Moscow: StatusPraesens editorial office, 2016. 80 p. (In Russ.)].

2. Белоцерковцева Л.Д., Каспарова А.Э., Коваленко Л.В., Мордовина И.И. Инфекция цервикального канала и влагалища как причина невынашивания беременности. Вестник СурГУ. Медицина 2009;(1):66–70. [Belotserkovtseva L.D., Kasparova A.E., Kovalenko L.V., Mordovina I.I. Infection of the cervical canal and vagina as a cause of miscarriage. Vestnik SurGU. Meditsina = Bulletine of Surgut State University. Medicine 2009;(1):66–70. (In Russ.)].

3. Chan G.J., Lee A.C., Baqui A.H. et al. Risk of early-onset neonatal infection with maternal infection or colonization: a global systematic review and metaanalysis. PLoS Med 2013;10(8):e1001502. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001502. PMID: 23976885.

4. Клинические рекомендации по андрологической урологии. Под ред. П.А. Щеплева. М.: Медфорум, 2016. 120 с. [Clinical guidelines for andrology urology. Ed. by P.A. Scheplev. Moscow: Medforum, 2016. 120 p. (In Russ.)].

5. Diemer T., Huwe P., Ludwig M. et al. Urogenital infection and sperm motility. Andrologia 2003;35(5):283–7. PMID: 14535856.

6. Diemer T., Huwe P., Michelmann H.W. et al. Escherichia coli-induced alterations of human spermatozoa. An electron microscopy analysis. Int J Androl 2000;23(3):178–86. PMID: 10844544.

7. Почерников Д.Г., Галкина И.С., Постовойтенко Н.Т., Герасимов А.М. Сравнительный анализ биотопа эякулята и цервикального канала методом ПЦР-РВ с тестами «Андрофлор» и «Фемофлор» в супружеских парах. Вестник РГМУ 2017;(2):37–41. [Pochernikov D.G., Galkina I.S., Postovoytenko N.T., Gerasimov A.M. A comparative analysis of seminal and vaginal microbiota of married couples by real-time PCR with Androflor and Femoflor reagent kits. Vestnik RGMU = Bulletin of RSMU 2017;(2):37–41. (In Russ.)]. DOI: 10.24075/brsmu.2017-02-05.

8. Moretti E., Capitani S., Figura N. et al. The presence of bacteria species in semen and sperm quality. J Assist Reprod Genet 2009;26(1):47–56. DOI: 10.1007/s10815-008-9283-5. PMID: 19089609.

9. Фаниев М.В., Шевченко Н.П., Кадыров З.А. Современные стратегии ведения инфертильных мужчин с хроническим бактериальным простатитом на этапе прегравидарной подготовки в протоколе вспомогательных репродуктивных технологий. Андрология и генитальная хирургия 2017;18(3):44– 53. [Faniev M.V., Shevchenko N.P., Kadyrov Z.A. Modern strategies of infertile male’s treatment with chronical bacterial prostatitis on the stage of preconception predation in protocols of auxiliary reproductive technologies. Andrologiya i genital’naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2017;18(3):44–53. (In Russ.)]. DOI:10.17650/2070-9781-2017-18-3-44-53.

10. Почерников Д.Г., Постовойтенко Н.Т., Стрельников А.И. Сравнительная оценка эффективности лечения бессимптомного простатита (категория IV), обусловленного Enterococcus spp. Эффективная фармакотерапия 2017;(34):6–12. [Pochernikov D.G., Postovoytenko N.T., Strel’nikov A.I. Comparative evaluation of the effectiveness of treatment of asymptomatic inflammatory prostatitis (category IV) due to Enterococcus spp. Effektivnaya farmakoterapiya = Effective Pharmacotherapy 2017;(34):6–12. (In Russ.)].

11. Почерников Д.Г., Стрельников А.И., Винокуров Е.Ю., Черкасова М.Ю. Микробиологические особенности спермы больных хроническим простатитом. Вестник Ивановской медицинской академии 2009;14(прил.):72. [Pochernikov D.G., Strel’nikov A.I., Vinokurov E.Yu., Cherkasova M.Yu. Microbiological features of semen of patients with chronic prostatitis. Vestnik Ivanovskoy meditsinskoy akademii = Bulletin of the Ivanovo State Medical Academy 2009;14(suppl):72. (In Russ.)].

12. Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Клинические рекомендации. Расширенное совещание Межрегиональной ассоциации Микробиологии и антимикробной химиотерапии. М., 2015. 162 с. [Determination of microorganism sensitivity to antimicrobial drugs. Clinical guidelines. Extended meeting of the Interregional Association of Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. Moscow, 2015. 165 p. (In Russ.)]

13. Стецюк О.У. Среды и диски для определения чувствительности к антибиотикам. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2004;6(3):290–2. [Stetsuk O.U. Disks and media for antimicrobial susceptibility testing. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya = Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy 2004;6(3):290–2. (In Russ.)].

14. European Association of Urology Guidelines – 2017. Available at: https://uroweb.org/wp-content/ uploads/EAU-Extended-Guidelines2017-Edn.pdf.

15. Ravel J., Gajer P., Abdo Z. et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women. Proc Natl Acad Sci USA 2011; 108(Suppl 1):4680–7. DOI: 10.1073/pnas.1002611107. PMID: 20534435.

16. Ворошилина Е.С., Плотко Е.Э., Хаютин Л.В. и др. Преобладание Lactobacillus iners в микробиоценозе влагалища женщин с умеренным дисбиозом ассоциировано с наличием клинических признаков инфекционно-воспалительной патологии влагалища. Вестник РГМУ 2017;(2):47–51. [Voroshilina E.S., Plotko E.E., Khayutin L.V. et al. Prevalence of Lactobacillus iners in the vaginal microbiota of women with moderate dysbiosis is associated with clinical symptoms of infectious inflammatory condition of the vagina. Vestnik RGMU = Bulletin of RSMU 2017;(2):47–51. (In Russ.)]. DOI: 10.24075/brsmu.2017-02-07

Статья опубликована в журнале "Андрология и генитальная хирургия" №2 2018, стр. 12-20