Е.В. Кульчавеня
Д.м.н., профессор, главный научный сотрудник ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулеза Минздрава России, руководитель отдела урологии.
Туберкулез по-прежнему остается глобальной проблемой. Согласно последним отчетам ВОЗ, в 2012 году туберкулезом заболело 8,6 миллионов человек, включая 1,1 миллион людей с ВИЧ-инфекцией. В 2012 году 1,3 миллиона пациентов умерли от туберкулеза, включая 320 тысяч ВИЧ-инфицированных.
Не все так плохо…
Есть и положительные моменты: смертность по сравнению с 1990-м годом снизилась на 45%, в период с 1995 по 2012 годы 56 миллионов человек были благополучно излечены от туберкулеза. Тем не менее, диагностика, особенно своевременная, еще недостаточно эффективна – а полноценное излечение туберкулеза возможно лишь в тех случаях, когда терапия была начата на ранних стадиях, до развития осложнений. Начальные бездеструктивныеформытуберкулеза почки успешно излечиваютсямедикаментозно, однако заболевание выявляется преимущественно на стадии формирования осложнений, когда требуется хирургическое вмешательство, длительный реабилитационный период, нередко сопровождается утратой трудоспособности. Следует помнить и о том, что невыявленный (и, соответственно, нелеченный) больной туберкулезом ежегодно заражает до 15 человек, поддерживая тем самым резервуар инфекции.
Согласно данным ВОЗ, около трети населения земного шара инфицированы M. tuberculosis (МБТ), но пока не больны и, соответственно, не контагиозны. Инфицированный человек имеет риск развития туберкулеза не выше 10%, однако, в случае сочетанных заболеваний, таких как сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации внутренних органов, а также при ряде вредных привычек (табакокурение) и хроническом недоедании это риск существенно возрастает.
Ближнее и дальнее зарубежье
Среди внелегочных форм туберкулеза с начала века 40-56% приходилось на урогенитальный туберкулез (УГТ), однако с 2008 года на лидирующие позиции вышел туберкулез костей и суставов. На Украине урогенитальный туберкулез занимает также 2-е место в структуре внелегочного (после костно-суставного) и составляет 29,5%. По данным некоторых авторов, генитальный туберкулез занимает 2-е место в структуре внелегочного, причем ведущим симптомом является бесплодие.
Во всей Японии с 2000 по 2007 годы было диагностировано 355 случаев УГТ, из них нефротуберкулез – у 242 пациентов, туберкулез мужских половых органов – у 90. П.И. Степанов обследовал 467 больных туберкулезом половых органов мужчин с 1984 по 2008 годы. У 372 (79,7%) пациентов обнаружил туберкулез скротальных органов, туберкулез простаты диагностировал у 398 больных (85,2%); из них у 27 (5,8%) – изолированный.
Особенности современного туберкулеза: НАДО ЗНАТЬ!
По скудным литературным данным, посвященным социально-демографической структуре больных туберкулезом легких, вырисовывается портрет человека с низким доходом, злоупотребляющим алкоголем, принимающим наркотики, до 17% – с ВИЧинфицированием, с кахексией, зачастую – мигрант. Однако характеристика современного больного туберкулезом неоднородна – наряду с асоциальными личностями туберкулезом заболевают вполне благополучные, образованные люди, особенно если речь идет о внелегочном туберкулезе.
Многие болезни «предпочитают» определенный пол и возраст, что помогает врачу в дифференциальной диагностике. Так, затрудненное мочеиспускание у пожилого мужчины в первую очередь наведет на мысль о доброкачественной гиперплазии простаты, а у молодого – о нейрогенном мочевом пузыре, сфинктерно-детрузорной диссинергии. Учащенное болезненное мочеиспускание у молодой женщины с большой долей вероятности окажется проявлением цистита, а те же симптомы у молодого мужчины скорее всего свидетельствуют о простатите.
При изучении структуры туберкулеза органов мочеполовой системы в отношении пола и возраста удалось вывести некоторые закономерности.
Хочу подчеркнуть неправомочность использования в оценке эпидемической ситуации термина «Урогенитальный туберкулез», который объединяет туберкулез женских половых органов («гинекологический») и туберкулез мочевых и мужских половых органов («урологический»). Совершенно очевидно, что закономерно женская составляющая «гинекологического» туберкулеза должна быть рассмотрена отдельно.
Устойчивый пик заболеваемости туберкулезом женских половых органов наблюдается в 24-35 лет, что естественным образом связано с пиком репродуктивной активности в этом возрасте. Заболеваемость женщин туберкулезом половых органов в динамике представлена на диаграмме 1.
Диаграмма 1. Возрастная структура туберкулеза женских половых органов в динамике
Стабильность поло-возрастной характеристики больных туберкулезом женских половых органов свидетельствует о хорошей диагностике. В России функционирует развитая сеть женских консультаций, что делает специализированную помощь доступной широким слоям населения. Высокая настороженность в отношении онкологических заболеваний побуждает гинекологов выполнять женщинам с афункциональным кровотечением диагностическое выскабливание стенок полости матки, что позволяет в ряде случаев патоморфологически верифицировать туберкулез эндометрия, который проявляется теми же симптомами.
Урологический туберкулез
Что касается «урологического туберкулеза», то здесь отмечается алогично дискретная ситуация. Несмотря на то, что под «урологическим туберкулезом» мы понимаем заболевание органов мочевой и мужской половой систем, среди больных уротуберкулезом всегда преобладают лица женского пола. Это обусловлено онто-филогенетической связью органов мочевой и половой систем у женщин, что проявляется изменениями уротелия мочепузырного треугольника, ассоциированными с менструальным циклом; нарушением пассажа мочи во время менструации и беременности. Уростаз, в свою очередь, способствует развитию мочевой инфекции.
При сравнении поло-возрастной характеристики больных урологическим туберкулезом в Сибири и на Дальнем Востоке (регионы с наихудшей эпидемической ситуацией по туберкулезу в Российской Федерации) обнаружили, что в 2008 году среди заболевших уротуберкулезом преобладали девочки и женщины старшего возраста. В 2010 году зарегистрированы синхронные по полу кривые с небольшим всплеском заболеваемости в возрасте 25-34 года, и более существенным – в возрасте 55-64 года. В 2012 году отмечен неожиданный рост заболеваемости среди мужчин в возрасте 25-34 лет, а в 2013 году – аналогичная картина среди женщин (диаграммы 2 и 3). Видна половая синхронность в раннем и зрелом возрасте – однако среди молодых людей заболеваемость кардинальным образом различалась, что свидетельствует о значительных дефектах диагностики, ибо никаких предпосылок к такой перверсии не существует. Не может быть иного объяснения факту, что в одном году заболели исключительно молодые мужчины, а на следующий год – исключительно женщины, для туберкулеза характерна более постоянная избирательность.
Диаграмма 2. Заболеваемость уротуберкулезом в зависимости от пола и возраста в 2012 г
Диаграмма 3 демонстрирует еще один необъяснимый факт – некоторый всплеск заболеваемости мужчин в возрасте 35-44 лет, чего никогда не наблюдалось в предшествующие годы. Таким образом, или урологический туберкулез каждый год спорадически выбирает наиболее уязвимую группу населения, что не поддается логическому объяснению, или, что более вероятно, имеет место системная ошибка в организации диагностики уротуберкулеза.
Диаграмма 3. Заболеваемость уротуберкулезом в зависимости от пола и возраста в 2013 г.
Сложность выявления и диагностики
Неритмичность эпидемических показателей свидетельствует о серьезных просчетах в выявлении заболевания – и это подтверждают чередующиеся периоды диагностики туберкулеза почек 1-2 стадий с диагностикой нефротуберкулеза 3-4-й стадий когда распространенная деструкция паренхимы ограничивает возможности консервативной терапии. Нефротуберкулез не имеет патогномоничных клинических проявлений – а на ранних стадиях – и рентгенологических признаков, – поэтому больные урогенитальными инфекциями длительное время находятся в сфере внимания общей лечебной сети, пока процесс не приобретет очевидность – что, к сожалению, происходит слишком поздно. Система выявления больных туберкулезом легких хорошо отлажена и проверена временем – в отношении урологического туберкулеза мы сталкиваемся с постоянным противодействием. Нет отлаженного механизма обязательного бактериологического обследования, постановки провокационных проб; множество руководств и стандартов по ведению больных инфекциями мочеполовой системы не учитывают особенности нашего региона, ориентированы на эпидемически благополучные территории и не мотивируют врачей на своевременное выявление уротуберкулеза
Избежать диагностических ошибок поможет оптимизация эмпирической терапии урогенитальных инфекций, тщательный сбор эпидемического анамнеза, обращение особого внимания на больных урогенитальными инфекциями, перенесшими туберкулез или имевшими контакт с туберкулезной инфекцией, на лиц, страдающих резистентными к стандартной терапии пиелонефритом, циститом, простатитом, на пациентов с упорной дизурией. Насторожить в отношении уротуберкулеза должно наличие свища в поясничной области или в промежности, на мошонке
Согласно определениям, одобренным Национальным Российским, Азиатским и Европейским Руководствам по урогенитальному туберкулезу, урогенитальный туберкулез (УГТ) – это инфекционно-воспалительное заболевание органов мочеполовой системы, изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis. При выявлении на ранних стадиях излечивается консервативно, осложнения корригируются хирургическими способами.
Урологический туберкулез (УТ) – это инфекционно-воспалительное заболевание органов мочевой и мужской половой систем, изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis.
Генитальный туберкулез (ГТ) – инфекционно-воспалительное заболевание органов половой системы (соответственно, женской – ЖГТ, мужской – МГТ); изолированно или в любом сочетании, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis.
Туберкулез почек (нефротуберкулез) – инфекционно-воспалительное заболевание паренхимы почек, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis; подразделяется на 4 стадии в зависимости от степени деструкции.
Туберкулез мочевых путей – инфекционно-аллергическое воспаление чашечнолоханочного комплекса, верхних и нижних мочевыводящих путей, вызванное M. tuberculosis (МБТ) или M. bovis; проходящее стадии отека, инфильтрации, изъязвления и рубцевания. Вторичен по отношению к нефротуберкулезу
Природный туберкулез мочевого пузыря (исключая ятрогенный, спровоцированный инстилляцией взвеси вакцины БЦЖ при лечении больных поверхностным раком мочевого пузыря) подразделяют на стадии:
1-я стадия – бугорково-инфильтративная; 2-я стадия – эрозивно-язвенная; 3-я стадия – спастический цистит (ложный микроцистис) – по сути гиперактивный мочевой пузырь; 4-я стадия – истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации.
Первые три стадии подлежат консервативной терапии, возможно обратное развитие процесса вплоть до полного исцеления, 4-я стадия означает развитие необратимых изменений и требует хирургического пособия. Очевидно, что выявление больных туберкулезом мочевого пузыря (ТПМ) на 4-й стадии означает позднюю диагностику, и мы попытались найти причины этого.
Уникальный российский опыт
Мы проанализировали истории 26-и больных туберкулезом мочевой системы, осложненным ТМП 4-й стадии, поступивших в ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулеза Минздрава России для выполнения реконструктивных операций. У всех пациентов были изучены сроки от первого возникновения дизурии до установления диагноза уротуберкулез, спектр диагнозов, которые выставлялись на этом этапе, характер терапии и количество полученных курсов лечения, а также их исходы.
У всех был также диагностирован туберкулез почек: 4-й стадии (поликавернозный нефротуберкулез) – у 17 пациентов (65,4%), 3-й стадии (кавернозный нефротуберкулез) – у 5 больных (19,2%), у четырех пациентов был туберкулез 2-й стадии (папиллит) единственной почки; контрлатеральная почка была удалена ранее в другом лечебном учреждении по поводу поликавернозного туберкулеза. Таким образом, в 100% имела место несвоевременная диагностика, на стадии необратимой деструкции почечной паренхимы.
Объем мочевого пузыря у 22-х пациентов колебался от 100 до 55 мл, у четырех пациентов ранее была выполнена цистостомия в связи с экстремально малым объемом мочевого пузыря. Среди больных преобладали женщины: 18 (69,2% пациенток); мужчин соответственно, было 8 человек (30,8%). Возраст колебался от 38 до 72-х лет, составив в среднем 45,8 лет
Все больные имели длительный анамнез «урогенитальных инфекций», под маской которых протекал своевременно нераспознанный туберкулез, – от 4-х до 8-и лет, в среднем 6,2 года. Причем только 3 пациента наблюдались у врача 4 года (11,5%), 6 больных получали неправильное лечение в течение 5-и лет (23,1%), четверо – 6-ти лет (15,4%), 9 человек (34,6%) – 7 лет, и еще четверо – в течение 8-и лет. Таким образом, ни у одного пациента верный диагноз не был установлен в срок до четырех лет. Пропорция пациентов в зависимости от длительности наблюдения представлена на диаграмме 4.
Диаграмма 4. Сроки наблюдения пациентов с ошибочными диагнозами
Первой жалобой у всех больных, заставившей их обратиться к врачу, была дизурия: учащенное мочеиспускание с резью. При детальном расспросе удалось выяснить, что у 18-и (69,2%) из них к этому времени была также постоянная боль в поясничной области, которую они относили на счет остеохондроза. Семь (26,9%) пациентов в течение срока наблюдения имели почечную колику; при обследовании камень не был обнаружен, однако поиски другой причины колики не проводились. У всех в течение всего времени сохранялась транзиторная пиурия, у 14 (53,8%) периодически возникала гематурия
Ни у одного пациента эмпирическая терапия не была начата с оптимальных препаратов, рекомендованных XI съездом РОУ в 2007 году, то есть тех, которые не ингибируют рост микобактерии туберкулеза (МБТ) и не маскируют уротуберкулез, препятствуя тем самым ранней диагностике заболевания.
Детально установить перечень применявшихся в лечении этих пациентов антибактериальных препаратов не удалось, так как не вся медицинская документация была доступна для анализа, часть информации записана «со слов больного». Тем не менее, пациенты имели ежегодно от 3-х до 8-и обострений заболеваний, и не каждый раз обращались к врачу, памятуя, что назначенное ранее лечение было неэффективным или недостаточно эффективным. Тем не менее, удалось установить, что больные получали норфлоксацин (суммарно 104 курса), ципрофлоксацин (суммарно 86 курсов), амикацин (суммарно 43 курса), нитроксолин (суммарно 27 курсов), цефалоспорин 3-й генерации (суммарно 32 курса), ломефлоксацин (суммарно 17 курсов), левофлоксацин (суммарно 11 курсов), амоксициллина клавулонат (4 курса), ампициллин (2 курса). Типичным примером является история болезни больного И. (по этическим соображениям названия населенных пунктов не приводятся), стиль сохранен.
Клинический случай: разбор полетов
Анамнез заболевания: 8 лет назад переохлаждение, в результате – пиелонефрит. Через неделю обратился к урологу в п. М., назначен ампициллин, так как беспокоили боли в правом яичке, направлен к хирургу, который назначил 5-НОК, ципролет. Через 3 недели отекло левое яичко. Направлен в онкологию г. Б., диагноз онкологии исключен. Затем госпитализация в Б. ЦРБ, хирургическое отделение (там посев мочи на МБТ отриц.), но эпидидимэктомия не выполнена, т.к. хирург отстранен от операций. Обратился в хирургию п. М., где была выполнена санация водянки левого яичка, эпидидимэктомия слева и частичная эпидидимэктомия справа (2001г.) – материал на гистологию не отправлен. Май 2002г. – боли внизу живота, в мошонке справа. Обратился туда же, где сказали, что придаток надо удалять. Пациент явился только в августе 2002 г., когда на мошонке справа появился свищ. Выполнили урографию, посев мочи на МБТ – отриц. Операция орхоэктомия, резекция свища (материал на гистологию не отправляли). 2003г. – частые позывы, никуда не обращается. 2004г. – боли внизу живота, появилась кровь в моче. Обратился в Б. ЦРБ, где выполнена в/в урография, посев мочи на МБТ – отриц. Заподозрили процесс в левой почке. Пиелоскопию не выполнили, т.к. аппарат сломался. Выписали. Гематурия возобновилась, появился гной в моче, емкость мочевого пузыря уменьшилась. Январь 2009г. В Б. ЦРБ сдал мочу на МБТ (ПЦР) – положительная. Направлен в ОПТД для уточнения диагноза и лечения.
Что мы видим из этого примера? Ампициллин не является рекомендованным препаратом для лечения урогенитальных инфекций в связи с повсеместно высоким уровнем резистентности уропатогенов к нему, поэтому отсутствие эффекта от первого курса закономерно. Последующие неоптимальные курсы антибактериальной терапии и невыполнение резолюции XI съезда РОУ привели к развитию персистенции МБТ и потери ею ростовых свойств. Судя по выписке, врачи думали о туберкулезе. Направляли мочу на посев МБТ, получали отрицательный результат (что не удивительно на фоне неоптимальной терапии), на этом основании диагноз исключали. И только через 8 лет методом ПЦР возбудитель туберкулеза был найден – хотя верный диагноз мог быть установлен гораздо раньше, если бы операционный материал был исследован патоморфологически. Больной поступил в ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулеза Минздрава России с диагнозом: туберкулез почки 4-й стадии справа, туберкулез почки 2-й стадии слева, ТМП 4-й стадии (емкость мочевого пузыря – 45 мл) для выполнения пластики мочевого пузыря, однако в ходе беседы по заполнению развернутого информационного соглашения, уяснил, что имеется риск развития сексуальной дисфункции, и, будучи молодоженом, предпочел сохранить эрекцию в ущерб нормализации мочеиспускания. Дальнейшая судьба этого пациента неизвестна.
Туберкулез мочевого пузыря или цистит?
Туберкулез мочевого пузыря на ранних стадиях может быть излечен противотуберкулезными препаратами без остаточных изменений, ТМП 3-й ст. требует применения особого патогенетического лечения – назначения троспия хлорид; в противном случае заболевание переходит в необратимую 4-ю стадию, тогда излечить больного можно только оперативным путем.
Назначение оптимальной эмпирической антибактериальной терапии больным острым циститом (это, по крайней мере в условиях эпидемии туберкулеза – фосфомицин, фуразидин; в осложненных случаях – цефалоспорины 3-го поколения и гентамицин) будет способствовать своевременному выявлению больных туберкулезом, поскольку отсутствие ответа на такую терапию – прямое показание к исключению ТВ. Поможем ли мы больному острым циститом, назначив при первом обращении левофлоксацин? Безусловно! Еще вернее хороший результат будет при назначении имипенема. Но будет ли такой подход оптимальным или хотя бы рациональным? Так же безусловно – нет. Нет никакой нужды больному острым циститом назначать системный антибиотик, когда в нашем распоряжении фосфомицин и нитрофураны, перекрывающие, особенно при совместном назначении, основной спектр уропатогенов. Можно провести аналогию, сравнив организм с многоэтажным зданием. Если в одной из комнат в мусорной корзине загорелась бумага – следует взять кувшин с водой и погасить пожар в зародыше, а не вызывать пожарных и службу МЧС, которые все здание зальют пеной, причинят ущерб, и еще не факт, что очаг возгорания будет ликвидирован. Не нужно применять ковровое бомбометание, то есть системные антибиотики, когда имеешь локальную проблему, суть острый неосложненный цистит, и меткого снайпера в виде фосфомицина и нитрофуранов. А назначение с первого дня фитотерапии (например, каниферон) позволит предотвратить формирование биопленки и хронизацию процесса.
Приведенное выше исследование подчеркивает, что все случаи ТМП – 4-й стадии ятрогенные; необратимое инвалидизирующее осложнение сформировалось вследствие неоптимальной терапии (в первую очередь – это назначение фторхинолонов и амикацина) по поводу урогенитальных инфекций, под маской которых протекал туберкулез. Отсутствие роста МБТ не позволяет исключить туберкулез, необходимо исследование патологического материала дополнительно как минимум методом ПЦР, а при наличии серьезных подозрений (контакт с больным туберкулезом, перенесенный ранее или активный в настоящее время туберкулез других локализаций, наличие в семье детей с виражем туберкулиновых проб, неэффективность курса оптимальной терапии по поводу урогенитальных инфекций,генерализованное поражение мочеполовой системы (которое, например, может проявляться пиурией при орхоэпидимите), наличие свищей) следует направить пациента к фтизиоурологу для выполнения комплексного обследования. Оперативный материал должен быть в обязательном порядке исследован гистологически, а также окрашен по методике Циля-Нильсена для идентификации МБТ. Оптимальная терапия при УГИ, не маскирующая туберкулез, не препятствующая выявлению МБТ и имеющая высокую эффективность, включает применение фосфомицина, фуразидина (нитрофурантоина), гентамицина, цефалоспоринов 3-го поколения (в амбулаторной практике предпочтение следует отдать диспергируемой форме цефиксима).
Туберкулез предстательной железы: фатально и печально
Туберкулез предстательной железысчитается редкимзаболеванием, выявляемымкак случайная находка при выполнении оперативного вмешательства на простате. Однако в действительности правильнее будет назвать его редко диагностируемым заболеванием. Подтверждают это положение факты обнаружения туберкулеза предстательной железы у каждого третьего больного туберкулезом легких, подвергшегося биопсии простаты по тем или иным причинам, и у 77% мужчин, умерших от туберкулеза любых локализаций. Туберкулез половых органов может привести к фатальным последствиям
Туберкулезу предстательной железы посвящено не так много исследований. В конце прошлого века И.С. Камышан работал над совершенствованием диагностики и лечения больных туберкулезом простаты; полагал необходимым выполнять биопсию простаты для верификации диагноза. T. Donahue & J. Moul также придерживались этой точки зрения, но подчеркивали, что до настоящего времени не существует консенсуса по методике, зонам забора материала, точек вкола.
Вскользь коснулся этой локализации туберкулеза в своем диссертационном исследовании С.И. Шкуратов. В.М. Куксин полагал обнаружение при проведении трансректального ультразвукового исследования кальцинатов предстательной железы веским основанием для проведения фтизиоурологического обследования. Он установил, что показатели васкуляризации линейной пиковой скорости ниже 5,8 см/с, линейной динамической скорости – 2,20 см/с, линейной средней скорости 4,00 см/с, пульсационного индекса выше 1,60 у.е., индекса резистентности выше 0,8 у.е., объемного кровотока – 0,009 л/мин, плотность сосудистого сплетения ниже 0,5 сосуд/см– являются критическими и свидетельствуют о возможном туберкулезном поражении органов половой системы.
М.Н. Щербань подчеркивал, что каждый третий больной инфильтративным туберкулезом легких, и каждый второй пациент с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких имеют признаки активного воспаления предстательной железы; 53,4% – 46,1% соответственно страдают хроническим простатитом, а у 6,9% больных инфильтративным туберкулезом легких развивается туберкулез простаты. Низкая частота бактериологической верификации туберкулеза простаты объясняется длительным предшествующим приемом противотуберкулезных препаратов. Учитывая преимущественно молодой возраст мужчин, больных туберкулезом легких, столь высокая частота поражения репродуктивных органов подчеркивает актуальность создания методов своевременного распознавания и адекватного лечения заболеваний предстательной железы у этой категории пациентов
Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов, состоящих на учете в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере по поводу туберкулеза предстательной железы на предмет выявления путей диагностики этого заболевания, обнаружил интересные факты.
Всего на момент проведения исследования на учете по поводу туберкулеза предстательной железы в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере состояло 72 пациента. У 4-х больных (5,6%) заболевание было выявлено при гистологическом исследовании операционного материала, полученного при трансуретральной резекции простаты по поводу доброкачественной гиперплазии. Хирургические пособия оказывали в стационарах общего профиля; при ретроспективном анализе истории болезни очевидно, что все жалобы укладывались в клиническую картину туберкулеза предстательной железы, не отличающуюся, впрочем, специфичностью. Немедленно по получении заключения патоморфолога эти пациенты были переведены в урогенитальную клинику ФГБУ ННИИТ МЗ РФ для проведения комплексной противотуберкулезной терапии.
30 пациентов (41,7%) в течение длительного времени (от 2-х до 16 лет) наблюдались у уролога поликлиники по поводу непрерывно рецидивирующего хронического простатита, с неполным и кратковременным эффектом от стандартной консервативной терапии. Не удалось установить, что именно служило той каплей, что переполняла чашу терпения амбулаторного уролога, и побуждала его направить пациента к фтизиоурологу диспансера, которая, в свою очередь, направляла больного в урогенитальную клинику ФГБУ ННИИТ МЗ РФ. В стационаре проводили комплексное обследование с применением провокационной туберкулиновой пробы, провокационной лазерной пробы, терапии ex juvantibus, выполняли ретроградную уретропростатографию. Пациентам с уровнем простатоспецифического антигена выше 4 нг/мл также выполняли биопсию предстательной железы под ультразвуковым наведением с последующим патоморфологическим и бактериологическим исследованием материала. Совокупность диагностических манипуляций позволила установить верный диагноз.
У 9-и больных туберкулезом органов дыхания (12,5%) поражение простаты было случайной гистологической или бактериологической находкой при полном обследовании по какому-либо поводу (подготовка к операции, включение в клиническое исследование, появление жалоб на нарушение мочеиспускания).
6 человек (8,3%) обратились к врачу по поводу длительно текущего эпидидимита с последующим абсцедированием, либо возникновением свища мошонки, что явилось логичным основанием для направления пациента к фтизиоурологу, ибо в России в настоящее время большинство случаев свищевого орхоэпидидимита имеют туберкулезную этиологию. Еще 9 человек (12,5%) в течение 2-7 лет (в среднем 5,4) имели часто рецидивирующий орхоэпидидимит без эффекта от консервативной терапии.
У 4-х пациентов (5,6%) с хроническим непрерывно рецидивирующим пиелонефритом, резистентным к стандартной терапии, при рентгенологическом обследовании был выявлен кавернозный нефротуберкулез; в последующем у них также был диагностирован кавернозный туберкулез предстательной железы.
У 2-х пациентов (2,8%) с хроническим пиелонефритом был получен рост M. tuberculosis в моче; позже у них также был диагностирован туберкулез простаты.
По 4 пациента (5,6%) были направлены к фтизиоурологу по поводу гематурии неясной этиологии, или гемоспермии. Схематично структура путей выявления представлена на диаграмме
Диаграмма 5. Поводы заподозрить туберкулез предстательной железы
Таким образом, наиболее частым поводом заподозрить туберкулез предстательной железы, был хронический простатит, резистентный к стандартной терапии; затем – хронический эпидидимит, особенно свищевая форма; замыкает тройку лидеров дизурия у больных туберкулезом органов дыхания.
Туберкулез предстательной железы может протекать с нехарактерными симптомами, и тогда заболевание может быть выявлено случайно – например, при патоморфологическом исследовании операционного или биопсийного материала, полученного по другому поводу. Высока частота верификации диагноза у больных якобы неспецифическими инфекциями урогенитального тракта, резистентными к стандартной терапии. К сожалению, порой неоправданно долго поликлинический уролог пытается добиться эффекта – и все это время больной туберкулезом находится без лечения, представляя собой резервуар инфекции. Достаточно 6 месячного курса безуспешного лечения, или 4-х рецидивов в течение года, чтобы заподозрить туберкулез и направить пациента к фтизиоурологу
Дети и подростки
Небольшое абсолютное число больных УГТ не дает основания к благодушию, ибо истинная эпидемическая ситуация остается неизвестной. Уровень заболеваемости туберкулезом детей свидетельствует о тяжести эпидемической обстановки в регионе и качестве профилактических мероприятий. До последнего времени туберкулез мочевой системы, как у взрослых, так и у детей и подростков продолжает выявляться в виде запущенных и распространенных форм, что обусловлено сложностью диагностики начальных проявлений заболевания и отсутствием четких клинических критериев для выявления ранних признаков нефротуберкулеза у детей и подростков.
Были пересмотрены амбулаторные карты 131 больного туберкулезом мочеполовой системы, наблюдавшегося в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере в 2009-2011 гг., а также истории болезни 819 больных урогенитальным туберкулезом, находившихся на стационарном лечении в урогенитальном отделении Кыргызского НИИ туберкулеза (в последующем – Кыргызский национальный центр фтизиатрии) за период 1975-2000 гг. Среди всего контингента выбраны амбулаторные карты и истории болезни больных детей и подростков (соответственно 3 и 38 пациентов), которые подвергли ретроспективному анализу.
При анализе амбулаторных карт контингентов Новосибирского Областного противотуберкулезного диспансера было установлено, что у 88 (67,2%) был диагностирован изолированный туберкулез почек, у 33 (25,2%) мужчин – туберкулез половых органов, еще у 10 (7.6%) мужчин было сочетание полового туберкулеза с нефротуберкулезом (у всех – поликавернозный туберкулез почек). Все пациенты с поражением половых органов, в том числе с генерализованным мочеполовым туберкулезом, были старше 20 лет. Таким образом, у детей и подростков был диагностирован только изолированный туберкулез почек, туберкулез половых органов не выявлен ни в одном случае.
Среди 88 больных изолированным туберкулезом почек было двое детей в возрасте 3-х и 6-ти лет, и один подросток 17-и лет (3,4% от больных нефротуберкулезом, и 2,3% от всех больных мочеполовым туберкулезом). У всех пациентов младшей возрастной группы был диагностирован туберкулез паренхимы почек. Все дети с туберкулезом паренхимы почек были выявлены при обследовании туберкулезных контактов, жалоб со стороны мочеполовой системы не предъявляли, то есть течение заболевания у них было бессимптомным. 17-летняя девушка страдала на протяжении пяти лет хроническим пиелонефритом (были изменения в анализах мочи, боль в области почки). Поскольку данная категория больных является группой риска, ей в плановом порядке было проведено бактериологическое исследование мочи, выявившее микобактериурию. Бактериологическая верификация получена у всех больных методом посева, во всех случаях чувствительность возбудителя к основным противотуберкулезным препаратам была сохранена. Все дети и подросток имели положительную (гиперэргическую) пробу Манту; никаких других локализаций туберкулеза выявлено не было.
В урогенитальное отделение Национального центра фтизиатрии (НЦФ) Кыргызстана за 25 лет поступило 38 больных детей и подростков, что составило 4,6% от всего количества госпитализированных за этот период больных урогенитальным туберкулезом (819 человек). Среди 17 детей от 1 года до 15 лет было 8 мальчиков и 9 девочек, из 21 подростка в возрасте 15-17 лет -13 юношей и 8 девушек. Следует отметить, что все дети ранее находились на обследовании и лечении в детских хирургических клиниках общей лечебной сети, где часть из них подверглась оперативным вмешательствам на мочеполовых органах. Двое детей поступило в урогенитальное отделение НЦФ с двусторонней нефростомой, двоеЖЮМРМОЮМИпосле нефрэктомии, причем один из них с каловым свищом в левой поясничной области. У двоих детей основной процесс осложнился гнойным туберкулезным паранефритом; один ребенок был доставлен с самопроизвольно вскрывшимся гнойным свищом в поясничной области. Оперативные вмешательства, проведенные в общей лечебной сети у подростков, осложнились свищом в поясничной области у 2-х, гнойным свищом в области мошонки у 4-х. У двух подростков на момент выявления сформировался микроцистис.
В ходе полного обследования в условиях НЦФ у детей были диагностированы: паренхиматозный туберкулез почки у двух, туберкулезный папиллит у 4-х, кавернозный нефротуберкулез с афункцией одной почки у 8 детей, из них у одного процесс осложнился формированием микроцистиса. У трех детей диагностировали двусторонний деструктивный туберкулез почек. У одного мальчика наряду с туберкулезом почек был выявлен туберкулезный орхоэпидимит. Таким образом, отсутствие фтизиатрической настороженности привело к поздней диагностике у 11 (64,5%) детей, когда были выявлены запущенные и осложненные формы мочеполового туберкулеза
Только в одном случае нефротуберкулез носил изолированный характер, а у остальных детей отмечалось полиорганное поражение с преимущественным вовлечением в процесс внутригрудных лимфатических узлов (10 пациентов). У одного ребенка наряду с уротуберкулезом был выявлен диссеминированный туберкулез легких; у 2-х – туберкулез поясничного отдела позвоночника; у 2-х детей – первичный туберкулезный комплексом; туберкулез периферических лимфатических узлов диагностирован у одного больного. При бактериологическом исследовании микобактерии туберкулеза были выявлены у 11 детей в моче, а у 3 детей с сочетанными формами туберкулеза одновременно обнаружены в моче и мокроте.
Среди 21 больного подростка 11 также поступили с запущенными формами мочеполового туберкулеза в результате неполноценной диагностики и лечения. В стационаре НЦФ диагностирован паренхиматозный туберкулез у 2 подростков; туберкулезный папиллит у 4-х; у 11-и – кавернозный туберкулез почек, из них у 2 – осложненный микроцистисом. У одного пациента туберкулез почек сочетался с орхоэпидидимитом. Микобактерии туберкулеза в моче были выявлены у 9 подростков, а в 10-и случаях диагноз был верифицирован гистологически.
Следует отметить, что у подростков одновременно был обнаружен активный диссеминированный туберкулез легких (ТЛ) в 7 случаях, инфильтративный туберкулез у одного, кавернозный туберкулез легких – еще одного, туберкулома легких – у 2 пациентов, первичный туберкулезный комплекс – у 4-х, туберкулез костной системы – у 2-х, туберкулезный плеврит – у 2-х. Данные по формам туберкулеза суммированы в таблице 1.
Таблица 1. Сопоставление генерализованных форм туберкулеза у детей и подростков Кыргызстана (n=38)
Детям до 15 лет были выполнены следующие операции: нефрэктомия – 7, эпидидимэктомия – 1, вскрытие паранефрита – 2, сигмоцистопластика 1 (мальчику 13 лет), всего 11 хирургических вмешательств (то есть 64,7% детей были оперированы). По поводу туберкулеза мочеполовой системы подросткам было выполнено 16 операций (76,2%), из них нефрэктомий – 8, резекция полюса почки – 1, сигмоцистопластика – 2, уретероцистонестомия – 1, эпидидимэктомия – 3, и одна орхидэктомияКак следует из таблицы, менее 10% пациентов в обеих группах имели изолированный уротуберкулез. У детей наиболее часто поражались туберкулезом лимфоузлы, как внутригрудные, так и периферические (суммарно 64,6%), у подростков – легкие (суммарно 52,4%).
Таким образом, лишь четвертая часть (26,3%) случаев нефротуберкулеза у детей и подростков в Кыргызстане диагностировалась своевременно. Острое начало заболевания среди детей наблюдалось у 6 (35,3%) случаев, среди подростков – 6 (28,6%). Давность заболевания до 1 года – у 7 (41,2%) и 8 (42,9%), от 1 до 3-х лет у 4 (23,5%) и 6 (28,6%) детей и подростков соответственно. При изучении анамнеза болезни первоначально все больные дети и подростки лечились по поводу неспецифических заболеваний мочевой системы.
Контакт с больным туберкулезом установлен у 8 (23,5%) пациентов: у 5-и (29,4%) детей и у 3-х (15,8%) подростков. Сочетание мочеполового туберкулеза с другими локальными формами легочного и внелегочного туберкулеза отмечено в 92,1% случаев. Среди локальных форм преобладал туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Множественные локализации туберкулеза чаще встречались у детей, при этом в 45,2% случаев процесс оказывался активным во всех очагах инфекции. При постановке туберкулиновый пробы, чувствительность к туберкулину у 82,4% больных была нормергической, а у 17,6% – гиперегирческой. Больные дети младшего и дошкольного возраста в основном выявлялись из детской хирургической клиники, тогда как подростки чаще выявлялись общей лечебной сетью.
Уровень заболеваемости туберкулезом детей свидетельствует о тяжести эпидемической обстановки в регионе и качестве профилактических мероприятий, об отсутствии соответствующей настороженности как медицинской службы, так и населения, о доступности квалифицированной медицинской помощи. Социальные катаклизмы привели к обнищанию населения Кыргызстана, претенциозные статьи многих журналистов сформировали негативный образ врача, к которому пациент опасается обращаться за помощью, реформы здравоохранения и тенденция следовать зарубежным рекомендациям без адаптации их к местным условиям разрушили слаженную и непревзойденную фтизиатрическую службу Советского Союза. Это не могло не сказаться на эпидемической ситуации в целом, особенно в бывших республиках СССР, и на заболеваемости туберкулезом детей в частности. Четверть детей и подростков, больных туберкулезом мочеполовой системы, наблюдались врачами с неверными диагнозами до трех лет, что привело к формированию осложнений, потребовавших хирургического вмешательства.
Проведенный анализ выявил болевые точки детской фтизиоурологии в Кыргызстане, совместная работа по формированию групп риска и организации раннего выявления в ближайшем будущем должна дать свои плоды
В Кыргызстане на долю детей и подростков среди больных мочеполовым туберкулезом приходится 4,6%, из них более 90% имели полиорганное поражение, лишь у 26,3% были выявлены так называемые «малые» формы нефротуберкулеза, потенциально излечимые консервативно. В Сибири процент заболевших мочеполовым туберкулезом детей и подростков среди контингентов фтизиоуролога в два раза ниже – 2,3%, причем во всех случаях диагностированы «малые» формы туберкулеза почек, ни одни ребенок не был оперирован.
В Кыргызстане только у 23,5% детей и подростков обнаружен контакт с источником инфекции; в Сибири два ребенка были из семейных контактов (66,7%), и одна девочка-подросток обследована профилактически, как лицо из группы риска.
Отлаженное взаимодействие фтизиатров и фтизиопедиатров диспансера, хорошая работа в очагах инфекции, санитарно-просветительная работа позволяют выявлять туберкулез мочеполовой системы у детей и подростков в ранней стадии. Преобладание запущенных и осложненных форм нефротуберкулеза у детей и подростков свидетельствует о серьезном неблагополучии в регионе
И при этом, что крайне удивительно и необъяснимо, на долю УГТ в Киргизии в структуре заболеваемости внелегочными формами туберкулеза приходилось 8,3-12,5% – и это должно бы радовать! а в Сибири и на Дальнем Востоке – 31,7-33,5% – но какая разница в характеристике клинических форм! Малая доля заболевших, скорее всего, говорит не о том, что болезнь победили, а о том, что ее не диагностируют.
Мнение профессора
В заключение хочу подчеркнуть – урогенитальный туберкулез полностью излечим при своевременном выявлении. Следует помнить о нем, выбирать оптимальную эмпирическую терапию урогенитальных инфекций, и не ограничиваться в «исключении туберкулеза» банальными и малоэффективными посевами и пробой Манту
Следует учитывать факторы высокой вероятности УГТ, к которым относятся:
ФВВ УГТ имеют вспомогательное значение при диагностике. Параметры, подтверждающие диагноз УГТ, приведены в таблице 2.
Таблица 2. Перечень параметров, подтверждающих диагноз УГТ
УГТ достоверно исключен, если:
Любое сомнение должно трактоваться в пользу туберкулеза, больной с сомнительными результатами тестов подлежит углубленному обследованию и динамическому наблюдению.
Сайт "Дайджеста урологии" Urodigest.ru
Комментарии