П.А. Щеплев¹ , В.В. Хворов²

¹ ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины ФМБА»; Россия, 119435 Москва, ул. Малая Пироговская, 1а;

² ГБУЗ МО «Мытищинская городская клиническая больница»; Россия, 141009 Московская обл., Мытищи, ул. Коминтерна, 24 Контакты: Петр Андреевич Щеплев scheplev@yandex.ru

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)– это медицинская помощь «с применением высоких медицинских технологий для лечения сложных заболеваний». Такое определение мы находим на сайте Минздрава России [1]. Однако четкие общепринятые критерии, в соответствии с которыми можно определить технологию как «высокую», а заболевание – как «сложное», до сих пор отсутствуют, поэтому ВМП остается понятием очень относительным. Этот вопрос имеет 20-летнюю историю [2]. В распоряжении Президента РФ от 29 декабря 1997 г. № 536-рп одобрялось предложение о создании Российского центра медицины высоких технологий, а правительству поручалось разработать и утвердить федеральную целевую программу «Медицина высоких технологий» [3]. К тому времени, как известно, российское здравоохранение перешло на рельсы страховой медицины в российском же ее варианте. При этом стало очевидно, что плата за количество дней, проведенных пациентом в больнице, явно недостаточна для покрытия видов лечения сложнее курса недорогого антибиотика, обычных родов или простых операций. Переход на более прогрессивные виды оплаты лечения планировался только в далеком будущем, и включение более или менее сложных операций в особую категорию, требующую отдельной оплаты, было довольно логичным решением. При этом ВМП много лет была уделом крупных федеральных, как правило, столичных медицинских учреждений, финансирование ВМП осуществлялось исключительно из бюджета, а не из фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Ее отличали относительно высокие тарифы и отсутствие контроля со стороны страховых компаний [4].

За 20 лет многое изменилось, но одно осталось неизменным – колоссальное недофинансирование здравоохранения. Затраты на медицину в расчете на 1 человека в год в России в 10–20 раз меньше, чем в западных странах (например, в США более 8 тыс. долл. [5], в России – 316 долл. [6]). При этом Минздрав России рапортует президенту о том, что ВМП доступна примерно 1 млн пациентов. Очевидно, что 100 млрд руб., выделяющихся на ВМП из бюджета, не хватает. В связи с этим несколько лет назад появился гибридный вид ВМП – ВМП, погруженная в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Ее отличают оплата из ФОМС, низкие тарифы и контроль страховых компаний. Эти явно популистские меры, тем не менее, позволили войти в систему ВМП обычным городским больницам, давно перешедшим на одноканальное финансирование – исключительно из ФОМС.

При этом система оплаты медицинского случая в ОМС тоже трансформировалась. Методика расчета оплаты по сроку пребывания пациента в соответствии с медико-экономическими стандартами была отвергнута как отсталая, и в течение нескольких лет (c 2016 г.) мы пришли к другому способу расчета – с использованием нормативов, разработанных для клинико-статистических групп (КСГ). Оплата лечения по модели с применением КСГ принята в большинстве развитых стран со страховой моделью здравоохранения и является наиболее прогрессивной. Однако внедрение российского варианта модели омрачено низкими тарифами и беспрецедентной возможностью ФОМС ежемесячно регулировать коэффициенты затрат, чтобы уложиться в имеющийся бюджет. В связи с этим стоимость одной и той же услуги от месяца к месяцу меняется.

ВМП на основе фиксированных тарифов могла бы стать выходом из ситуации, но надежды на нее оправдались не полностью: в 2017 г. оплата 1 случая госпитализации с лапароскопической простатэктомией по модели КСГ составила 70 915 руб., по системе ВМП немногим больше – 86 260 руб., что едва покрывает затраты на приобретение одноразовых расходных материалов для этой операции, без учета требующихся лекарств, питания, труда и т. д. Оплата 1 случая госпитализации с перкутанной нефролитотрипсией по системе ВМП даже ниже, чем по модели КСГ, – 86 260 и 93 872 руб. соответственно.

На этом этапе развития государственного здравоохранения система ВМП пришла в урологию Московской области. Отметим, что урологическая служба области с населением более 8 млн человек, если говорить о городских больницах, является одной из наиболее отсталых в Российской Федерации. Причин тому несколько, и главная из них – близость Москвы с ее бесчисленным множеством государственных, федеральных и ведомственных урологических стационаров, куда пациент из области может обратиться даже в рамках ОМС и получить фактически бесплатную помощь. Отсталость урологии Московской области подтверждается тем, что вплоть до настоящего времени здесь проводится большое число устаревших операций, таких как открытая уретеролитотомия, пиелолитотомия, декапсуляция почки, открытая цистостомия, чреспузырная аденомэктомия, чреспузырная резекция мочевого пузыря и т. д. Но в последнее десятилетие в урологических стационарах городов Московской области наметилась тенденция к улучшению ситуации – растет число операций уровня ВМП (см. рисунок).

Число операций уровня высокотехнологичной медицинской помощи, проведенных в стационарах городов Московской области в 2007 и 2016 гг.

Официальная система ВМП по лицензии Росздравнадзора внедрена в урологию Московской области только в конце 2016 г., и всего в 4 из 23 отделений. До этого момента ее развитие было результатом действия нескольких факторов – энтузиазма и безграничного стремления к самообразованию отдельных урологов, модернизации областного здравоохранения 2009–2010 гг., косвенно затронувшей урологию, и, конечно, смены главного уролога области. Следовательно, ВМП попала на благодатную почву активно развивающегося направления, в котором все высокотехнологичные виды операций уже давно выполнялись в рамках модели КСГ.

Положительные стороны внедрения ВМП в урологические стационары городов Московской области неоспоримы. Во-первых, это повышает их престиж до уровня отделений урологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» и др. Во-вторых, это заметно повышает ценность отделения для больницы; это очень важно в условиях дефицита ресурсов и неизбежного их внутреннего перераспределения в лечебном учреждении; отделения, оказывающие ВМП, приоритетны для руководства больницы. Кроме того, по странному стечению обстоятельств оплата случаев по модели КСГ (вне ВМП) производится с более высоким коэффициентом для отделений, оказывающих ВМП. Проще говоря, такое отделение больше зарабатывает и по ОМС. В-третьих, это дает несколько большие возможности для финансовой мотивации сотрудников и приобретения расходных материалов.

Система ВМП в урологии не лишена недостатков. Например, абсурдное кодирование по МКБ-10 таких видов помощи, как лапароскопические онкоурологические операции: лапароскопической нефрэктомии соответствует код N28.1 – киста почки, а лапароскопической простатэктомии – код I86.1 – варикоцеле (!). Кроме того, электронная система регистрации ВМП и выставления счетов имеет жесткие рамки, не пропускающие иные коды. Попытки переговоров со страховыми компаниями, не желающими выплачивать компенсацию за лапароскопическую простатэктомию пациенту с варикоцеле, как правило, безуспешны, поэтому можно считать, что лапароскопии в ВМП для урологии фактически нет. Нет и такой сложной эндоскопической процедуры, как уретероскопия при крупных проксимальных камнях мочеточника. Эта довольно длительная операция, требующая большого количества расходных материалов, не считается высокотехнологичной в системе ВМП, тогда как подобное вмешательство с перкутанным доступом, обычно более быстрое и менее затратное, является таковым. Аналогичная ситуация с ретроградными интраренальными вмешательствами с использованием гибкой эндоскопии, что неудивительно при урологической «грамотности» составителей таблицы ВМП

Таким образом, система ВМП, ставшая 20 лет назад спасением серьезной медицины, в настоящее время утратила свое лидирующее значение, поскольку все предусмотренные ею случаи дублируются моделью КСГ с близкими по величине тарифами. Тем не менее урология Московской области поддерживает все прогрессивные тренды развития здравоохранения и продолжает использовать их в своем дальнейшем развитии.

Литература

1. Минздрав России. Что такое высокотехнологичная помощь и чем она отличается от обычной медицинской помощи? Доступно по: https://www.rosminzdrav.ru/reception/ help/vmp/0. [Ministry of Health of Russia. What is the high-tech care and how does it differ from the conventional healthcare? Available at: https://www. rosminzdrav.ru/reception/help/vmp/0. (In Russ.)].

2. Пивень Д.В., Дудин П.Е., Купцевич А.C. О необходимости критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи. Менеджер здравоохранения 2007;(1): 16–22. [Piven’ D.V., Dudin P.E., Kuptsevich A.S. About the need for criteria for expensive and high-tech medical care. Menedzher zdravookhraneniya = Manager of Health Care 2007;(1):16–22. (In Russ.)].

3. Распоряжение Президента Российской Федерации от 29.12.1997 г. № 536-рп. Доступно по: http://www.kremlin.ru/ acts/bank/11823. [Order of the President of the Russian Federation N 536-rp from 29/12/1997. Available at: http://www. kremlin.ru/acts/bank/11823. (In Russ.)].

4. Рыбальченко И.Е. Развитие системы высокотехнологичной медицинской помощи в России. Менеджер здравоохранения 2011;(2):6–16. [Rybal’chenko I.E. The development of a system of high-tech medical care in Russia. Menedzher zdravookhraneniya = Manager of Health Care 2011;(2);6–16. (In Russ.)].

5. United States Federal State and Local Government Spending. Available at: https://www.usgovernmentspending.com/ year_spending_2018USbn_19bs2n#us gs302.

6. Шевченко Р. Вероника Скворцова: бюджет здравоохранения на 2018 год позволит исполнить указы президента. Медицинская Россия 2017; 29 сент. Доступно по: https://medrussia.org/9548veronika-skvorcova-byudzhetzdravookhraneniya-na-2018-godpozvolit-ispolnit-ukazy-prezidenta. [Shevchenko R. Veronika Skvortsova: the healthcare budget for 2018 will allow to execute the decrees of the President. Meditsinskaya Rossia = MedRussia 2017; 29 September. Available at: https:// medrussia.org/9548-veronika-skvorcovabyudzhet-zdravookhraneniya-na-2018god-pozvolit-ispolnit-ukazy-prezidenta. (In Russ.)].

Статья опубликована в журнале "Андрология и генитальная хирургия" выпуск №1/2018, стр. 75-78