Э.Х. Байчоров1 , И.А. Панченко1 , Р.И. Панченко2 , А.И. Шипилов2
1 ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 355017 Ставрополь, ул. Мира, 310;
2 ГАУЗ СК «Краевой клинический специализированный уроандрологический центр»; Россия, 355047 Ставрополь, ул. Бруснева, 6/1 Контакты: Родион Игоревич Панченко panch279@gmail.com
Введение
Варикоцеле – это патологическое расширение вен яичка, вызванное ретроградным венозным рефлюксом. Варикоцеле развивается в основном слева, но может быть обнаружено и с обеих сторон, очень редко – только справа. Данное заболевание представляет собой очень серьезную проблему, так как считается одной из самых распространенных причин мужской инфертильности [1]. Приблизительно у 15 % мужчин имеющееся варикоцеле проявляется в пубертатном периоде (в возрасте старше 11 лет). Наибольшая распространенность варикоцеле (69,9 %) приходится на возраст 14–16 лет, и вызывает тревогу то обстоятельство, что у значительной части подростков с варикоцеле диагностируется нарушение сперматогенеза [2].
На Всероссийском форуме 2001 г., посвященном современным технологиям в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей, А.Г. Пугачев поставил перед медицинским сообществом ряд важных вопросов: каковы облигатные критерии отбора больных с варикоцеле для операции, как оценить состояние сперматогенеза у подростков и детей старшего возраста, как определить сроки оперативного вмешательства при подтвержденном диагнозе [3]. По мнению проф. Винченцо Мироне, председателя секции андрологической урологии Европейской ассоциации урологов (ЕАU), необходимо объяснять врачам, что варикоцеле следует оперировать даже у очень молодых пациентов, чтобы защитить яички от термического поражения. Крайне актуально донести эту информацию до детских урологов, потому что им бывает тяжело осознать огромную важность подобных операций для будущего пациентов [4].
Цель исследования – изучить динамику показателей сперматогенеза и полового гормонального профиля в процессе хирургического лечения варикоцеле у подростков и на этой основе доказать необходимость такого лечения.
Материалы и методы
В урологическом стационаре краткосрочного пребывания ГАУЗ СК «Краевой клинический специализированный уроандрологический центр» (ГАУЗ СК «ККСУЦ») в 2011–2016 гг. было проведено 755 варикоцелэктомий (271 лапароскопическая и 484 микрохирургические). Число пациентов в возрасте до 18 лет составило 204 (табл. 1). Это подростки, проживающие на территории Северо-Кавказского федерального округа.
Таблица 1. Количество варикоцелэктомий у подростков в 2011–2016 гг
| Вид варикоцелэктомии Type of varicocelectomy |
2011 г. | 2012 г. | 2013 г. | 2014 г. | 2015 г. | 2016 г. | Всего Total | Среднее количество за год Average number for a year |
| Лапароскопическая Laparoscopic |
27 | 51 | 36 | 24 | 21 | 8 | 167 | 27,8 ± 7,3 |
| Микрохирургическая Microsurgical |
– | – | 10 | – | 12 | 15 | 37 | 12,3 ± 2,1 |
| Всего Total |
27 | 51 | 46 | 24 | 33 | 23 | 204 | 35,3 ± 8,6 |
В исследование были включены 57 подростков в возрасте 15–18 лет с варикоцеле без сопутствующей патологии, которые прошли хирургическое лечение и полуторагодичный цикл послеоперационного наблюдения. Пациенты были отобраны из общего числа прошедших лечение в соответствии с критериями.
Критерием исключения из исследования стало наличие: сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем, и др.), патологии контралатерального яичка, нарушений полового гормонального профиля и генетических заболеваний, иммунного компонента бесплодия.
Обследование пациентов проводилось по установленному в ГАУЗ СК «ККСУЦ» диагностическому алгоритму, который включал: анализ эякулята (с 15 лет), смешанный антиглобулиновый тест (mixed antiglobulin reaction test), ультразвуковое исследование органов мошонки, ультразвуковую доплерографию сосудов мошонки и почек, иммуноферментный анализ содержания половых гормонов (фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, пролактина, общего тестостерона, стероидсвязывающего глобулина, эстрадиола, В-ингибина).
Показаниями к операции являлись нарушения сперматогенеза (в 100 % случаев), болевой синдром (40 %) и признаки гипотрофии яичка (12 %). Вид оперативного вмешательства выбирали исходя из гемодинамического типа рефлюкса, определяемого с помощью ультразвуковой доплерографии: при реносперматическом рефлюксе выполнялось лапароскопическое клипирование левой яичковой вены (32 (56,1 %) случая), при илеосперматическом или смешанном венозном рефлюксе – микрохирургическая прецизионная варикоцелэктомия по Мармару из субингвинального доступа (25 (43,9 %) случаев). У 17 пациентов было проведено гистологическое исследование удаленных участков вен для выявления структурных изменений. Резекция вен при лапароскопических вмешательствах производилась проксимальнее глубокого пахового кольца на 3–10 см, при микрохирургической варикоцелэктомии – дистальнее наружного кольца пахового канала на 1–5 см. Динамика показателей сперматогенеза, полового гормонального профиля и состояние гениталий оценивались через 3, 6, 9, 12 мес и при необходимости через 18 мес после операции по принятому алгоритму
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета программ SPSS 21.0 for Windows. Для количественных переменных определяли среднее арифметическое и стандартную ошибку среднего (М ± m). Качественные признаки представляли в виде относительных величин (%). Сравнение двух не связанных между собой групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна–Уитни. Для проверки различий между связанными выборками использовали критерий Вилкоксона. Статистически значимыми для всех видов анализа считали различия при р <0,05.
Результаты и обсуждение
Основным нарушением в сперматогенезе подростков было снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермия), которое обнаружено в 100 % случаев независимо от возраста. У 14 % пациентов выявлена олигозооспермия, у 23 % – тератозооспермия, у 26 % – смешанная патология. Через 3–6 мес после оперативного лечения у 85 % подростков показатели эякулята нормализовались (также без корреляции с возрастом). При этом показатели спермограммы улучшились на 20 % и более по сравнению с исходными (табл. 2). Таким образом, по данным нашего исследования, лечение варикоцеле повышает фертильность пациентов с олигозооспермией, что соответствует данным других авторов, также установивших факт значительного улучшения в послеоперационном периоде показателей спермы (концентрации сперматозоидов, их подвижности и морфологии) у пациентов с варикоцеле при олигозооспермии, особенно ее тяжелых формах, необструктивных формах азооспермии [5].
Таблица 2. Динамика показателей спермограммы у пациентов c варикоцеле
| Показатель Indicator | Значения показателей, M ± m Value of indicators, M ± m | Нормативные значения показателей эякулята, ВОЗ (2010) Normative values of the ejaculate indicators, WHO (2010) | |
| до варикоцелэктомии before varicocelectomy | после варикоцелэктомии after varicocelectomy | ||
| Количество сперматозоидов в 1 мл, млн Sperm concentration, mln/ml |
25,3 ± 6,1 | 75,4 ± 6,3* | 15 |
| Количество сперматозоидов в общем объеме эякулята, млн The number of sperm in the total ejaculate volume, mln |
110,6 ± 10,8 | 210,4 ± 25,2* | 39 |
| Доля подвижных сперматозоидов, % The proportion of motile sperm, % |
25,3 ± 5,6 | 40,7 ± 3,1* | ≥32 |
| Доля морфологических форм сперматозоидов, % The proportion of morphological forms of sperm, % |
7,2 ± 2,5 | 14,6 ± 2,5* | ≥4 |
Примечание. Здесь и в табл. 3: ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения. *Различия между значениями до и после варикоцелэктомии статистически значимы (р <0,05)
Медикаментозную реабилитацию (сперматопротекторы, антиоксиданты, адаптогены) назначали в первые 3–6 мес после операции 14 пациентам, имевшим смешанную патологию эякулята (независимо от возраста). В течение 1 года после варикоцелэктомии у 10 пациентов независимо от возраста спермограмма полностью нормализовалась. У оставшихся 4 пациентов нормализация спермограммы произошла на 2-м году после операции (через 18 мес). Болевой синдром был купирован в 100 % случаев. Гипотрофия левого яичка в послеоперационном периоде не прогрессировала. Рецидивов и других осложнений не зафиксировано.
Изменения гормонального профиля и уровня ингибина В в послеоперационном периоде были достоверными, но клинически не значимыми (табл. 3).
Таблица 3. Динамика показателей гормонального профиля у пациентов с варикоцеле, n = 57
| Показатель Indicator |
Значения показателей, M ± m Value of indicators, M ± m | Нормативные значения показателей эякулята, ВОЗ (2010) Normative values of the ejaculate indicators, WHO (2010) |
|
| до варикоцелэктомии before varicocelectomy | после варикоцелэктомии after varicocelectomy | ||
| Пролактин, мЕд/мл Prolactin, mIU/ml |
233,5 ± 12,6 | 241,2 ± 11,3* | 73–407 |
| Фолликулостимулирующий гормон, мЕд/мл Follicle-stimulating hormone, mIU/ml |
3,9 ± 0,4 | 4,9 ± 0,5* | 0,49–9,98 |
| Лютеинизирующий гормон, мЕд/мл Luteinizing hormone, mIU/ml |
3,7 ± 0,5 | 3,5 ± 0,5 | 0,78–4,93 |
| Тестостерон, нмоль/л Testosterone, nmol/l |
20,5 ± 2,8 | 23,4 ± 3,2 | 8,64–29,00 |
| В-ингибин, пг/дл Inhibin B, pg/dl |
175,6 ± 8,6 | 182,3 ± 8,1* | 150,0–352,0 |
*Различия между значениями до и после варикоцелэктомии статистически значимы (р <0,05).
Гистологическое исследование 17 препаратов выявило склерозирование и дилатацию стенки вены, но данных, свидетельствующих о наличии клапанного аппарата в резецированных яичковых венах, не получено ни в одном случае.
Заключение
Варикоцеле, вероятно, является основной причиной нарушений сперматогенеза и болевого синдрома у подростков 15–18 лет. Развитие варикоцеле у подростков обусловлено различными типами патологического венозного рефлюкса. Основным показанием к оперативному лечению варикоцеле у подростков является патология спермограммы. Оптимальный лечебнодиагностический алгоритм при варикоцеле у подростков обязательно должен включать варикоцелэктомию, так как она позволяет в кратчайшие сроки без осложнений восстановить фертильность, а именно увеличить количество сперматозоидов, улучшить их подвижность и морфологию.
Полученные данные сперматогенеза у подростков соответствуют Северо-Кавказскому региону.
Литература
1. Люлько А.В. Хирургическая андрология. М., 2005. С. 289–290. [Lyul’ko A.V. Surgical andrology. Moscow, 2005. Pp. 289–290. (In Russ.)].
2. Мирский В.Е., Рищук С.В. Эпидемиология и показатели распространенности варикоцеле. Туберкулез, ВИЧ/ СПИД, алкоголизм, наркомания. 2008. С. 1–5. [Mirskiy V.E., Rishchuk S.V. Epidemiology and prevalence of varicocele. Tuberculosis, HIV/AIDS, alcoholism, drug addiction. 2008. Р. 1–5. (In Russ.)]. URL: http://www.rishchuk. ru/pdf/mirskij-rischukepidemiologiyavarikotsele2008.pdf.
3. Пугачев А.Г. Дискуссионные вопросы о варикоцеле и его лечении. В кн.: Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей. М., 2001. С. 30–31. [Pugachev A.G. Discussion questions about varicocele and its treatment. In: Modern technologies in the evaluation of long-term results of treatment of urological pathology in children. Moscow, 2001. Pp. 30–31. (In Russ.)].
4. Tekgul S., Riedmiller H., Gerharz E. et al. Varicocele in children and adolescents. In: Clinical recommendations of the European Association of Urology. 2009. Pp. 23–24.
5. Baazeem A., Boman J.M., Libman J. et al. Microsurgical varicocelectomy for infertile men with oligospermia: differential effect of bilateral and unilateral varicocele on pregnancy outcomes. BJU Int 2009;104(4):524–8. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08431.x PMID: 19338535
Статья опубликована в журнале "Андрология и генитальная хирургия" выпуск №1/2018, стр. 34-38
Комментарии