Одна из сессий ХVII Конгресса «Мужское здоровье», который состоялся в минувшем апреле в Сочи, была посвящена обсуждению проблем онкоандрологии. Здесь заведующий отделением андрологии и онкоурологии Университетской клиники Первого Санкт- Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, к.м.н. Сергей Александрович Рева рассказал о результатах активного наблюдения пациентов с локализованным раком предстательной железы (РПЖ) низкого риска.

Докладчик отметил, что, по данным недавнего анализа Американской онкологическойассоциации и Ассоциации онкологов России, смертность от РПЖ в США за последнее десятилетие снизилась практически вдвое (на 51%). В то же время в России она почти вдвое (на 39%) возросла. «Казалось бы, ответ на вопрос «почему?» очевиден и кроется в скрининге, – сказал он. – Однако если проанализировать исследования, где сравниваются результаты скрининга пациентов с РПЖ и раком молочной железы, то можно заметить, что в данном исследовании скрининг повышает число пациентов с выявленными заболеваниями, но при этом не меняет число выявляемых заболеваний, влияющих на продолжительность жизни (РПЖ выявляется при скрининге у очень небольшой доли пациентов)».

Отвечая на вопрос о показателях, которые используются для активного наблюдения и выявления пациентов с РПЖ при активном скрининге, доктор С.А. Рева сообщил: «Мы используем в качестве таких критериев стадии (местная распространенность), уровень простатического специфического антигена (ПСА), степень дифференцировки (сумма Глиссона, grade group). В зависимости от этих показателей, мы выделяем 2 группы пациентов: в первую входят больные, у которых можно проводить активное наблюдение – те, у кого определяются т.н. классические «критерии Эпштейна» (стадии Т1-Т2а, сумма Глиссона 6, уровень ПСА менее 10 нг/мл/см3). При этом выявлено, что как минимум треть этих пациентов будут рано или поздно подвергнуты активному лечению (вторая группа) и поэтому для них были разработаны «жесткие критерии» Эпштейна, которые включают не только 3 вышеназванных классических показателя (стадия Т1с, сумма Глиссона 6, уровень ПСА менее 10 нг/мл/см3), но и более ограничивающие методы: менее трех «позитивных столбиков», содержащих раковую ткань, менее 50% рака в каждом из «столбиков», плотность ПСА менее 0,15 нг/мл/см3 (один из самых важных критериев, который чаще всего определяет переход от активного наблюдения к активному лечению)».

С.А. Рева отметил, что по данным последних исследований, сравнивающих пациентов с РПЖ, которым была выполнена радикальная простатэктомия и которые находились на активном наблюдении, была показана более высокая выживаемость именно тех больных, которые находились на активном наблюдении: большинство из них живут не только дольше, но и более качественно. «В другом исследовании было показано, что раково-специфическая выживаемость пациентов с РПЖ в течение 10 лет не различается при проведении у них активного наблюдения, оперативного лечения или лучевой терапии. Общая выживаемость у этих пациентов также не различается, – пояснил он. – В этом же исследовании было отмечено, что прогрессирование до метастазов при активном наблюдении несколько выше и статистически значимо отличается. Но если проследить за состоянием пациентов, которые в течение нескольких лет переводятся с активного наблюдения на активное лечение, то становится очевидно следующее: результаты состояния больных после выполненного оперативного лечения и после лучевой терапии не различаются, при этом отмечено, что 54,8% пациентов в группе активного наблюдения получили радикальное лечение по той или иной причине, основной из которых была динамика уровня ПСА. Если же включить в мета-анализ все исследования по данной теме и добавить к ним другие проспективные исследования, показавшие сравнение активного наблюдения с другими вариантами лечения, то можно заметить, что активное наблюдение находится где-то посередине в плане оценки общей выживаемости, не уступая ни оперативному лечению, ни лучевой терапии, ни дистанционной неконтактной лучевой терапии».

Далее доктор С.А. Рева обозначил критерии наблюдения за пациентами с РПЖ: «В большинстве исследований отмечены в первую очередь «жесткие критерии» Эпштейна. Поэтому, прежде чем говорить с пациентом, врачу необходимо оценить уровень его ПСА, данные биопсии, пальцевого ректального исследования, после чего предложить больному выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Те же самые данные будут включены в мониторинг состояния пациента. Не все специалисты согласны с этими критериями: некоторые исключают из них проведение пальцевого ректального исследования и МРТ. Если же обратить внимание на рекомендации Европейской ассоциации урологов, то в них довольно расплывчато сообщается о повторной биопсии, которую необходимо выполнить, если есть подозрение на прогрессирование по уровню ПСА, клиническое прогрессирование по пальцевому ректальному исследованию или прогрессирование по данным МРТ, при этом МРТ выполняется при необходимости перед выполнением повторной биопсии. Мнение Американской ассоциации онкологов в этом плане более жесткое: повторную биопсию и МРТ эти специалисты рекомендуют выполнять каждые 12 месяцев. При этом европейцы предлагают активное лечение или лучевую терапию как альтернативу активному наблюдению тем пациентам, которые подходят для этого и принимают информацию о токсичности. У американцев в отношении активного наблюдения нет единого подхода».

В связи с этим докладчик подчеркнул, что для диагностики необходимы дополнительные методы, среди которых он отметил возможность использования биомаркеров и калькуляторов риска. «Генетическое тестирование – параметр, который все чаще применяется в мире, в т.ч. и для оценки проведения активного наблюдения, – сообщил доктор С.А. Рева. – Сегодня FDA (Food and Drug Administration) одобрены 3 набора маркеров (Oncotype, Prolaris, ProMark), которые позволяют отнести пациента к той или иной группе. Было показано, что при адекватном использовании данного метода треть пациентов в течение пяти лет должны получить радикальное лечение. Что касается критериев начала активного лечения, то необходимо обратить особое внимание на генетические маркеры, динамику уровня ПСА и плотность ПСА. Но поскольку применение генетических маркеров в России не одобрено, для нас остаются лишь 2 главных критерия в качестве факторов риска реклассификации».

Обсуждая стоимость активного наблюдения, докладчик отметил, что оно является менее дорогостоящим методом, чем любой из методов лечения. При этом только через 12 лет активное наблюдение начинает приближаться к стоимости оперативного лечения и вряд ли когда-нибудь достигнет уровня стоимости лучевой терапии.

Приводя в пример события минувшего года пандемии, когда активное наблюдение за пациентами с РПЖ было вынужденным решением (поскольку многие пациенты либо боялись приезжать в клинику, либо лечиться из-за обилия инфицированных пациентов в больницах), доктор С.А. Рева сказал: «Среди 10 пациентов, за которыми я и мои коллеги наблюдали в течение периода пандемии (среди них 7 имели очень низкий риск прогрессирования и 3 – низкий риск) не было ни одного случая прогрессирования и ни одного – перехода на активное лечение». По словам докладчика, режим наблюдения включал проведение анализа крови на ПСА 1 раз в 3–6 месяцев, пальцевое ректальное исследование каждые 12 месяцев, мультипараметрическое МРТ каждые 12 месяцев.

«Различия ассоциаций в критериях отнесения пациента к группе активного наблюдения по клиническим показателям не отражаются на ранних и отдаленных результатах лечения, – резюмировал докладчик. – При этом ключевыми вопросами являются стадирование и определение режима наблюдения. Предлагаемые методы равно эффективны, поэтому нам необходимы новые уровни доказательности и новые методы, которые продемонстрировали бы нам, каких пациентов мы можем активно наблюдать, а каких – нет».