В апреле 2024 г. вышло в свет пособие для врачей Диагностика и лечение в схемах и алгоритмах: пособие для врачей / под. ред. А.А. Камалова. – М., ООО «Научно-методический организационный медицинский центр», 2024. – 184 с. ISBN 978-5-6051616-9-1. Данное пособие освещает основные заболевания в урологии и андрологии, с которыми в рутинной клинической практике сталкивается практически каждый врач-уролог. Разработанные схемы и алгоритмы позволяют в короткие сроки наметить структурированный план обследования пациентов с разъяснением и обоснованием характеристик каждого шага. Особое внимание уделяется вопросам лечения пациентов, причём как с использованием консервативных, так и оперативных методик. В рамках лечения подробно описываются группы препаратов, а также различные варианты оперативных вмешательств в зависимости от каждой конкретной клинической ситуации. Данное издание представляет собой настольную книгу, особенно полезную для специалистов амбулаторного звена здравоохранения, когда за ограниченное время консультации необходимо принять взвешенное и обоснованное решение относительно диагностической и лечебной тактики ведения пациента. Пособие подготовлено сотрудниками кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова.
Представляем Вашему вниманию один из алгоритмов. Инфографика построена на основе клинических рекомендаций «Эректильная дисфунк ция» https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/15_2#doc_a1
В рамках первичного приёма пациента с ЭД особенно важным является создание непринуждённой атмосферы для создания доверительных отношений «врач– пациент»
Эректильная дисфункция – неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта. Основным критерием установления ЭД является наличие жалоб на расстройства эрекции длительностью не менее 3 месяцев [1, 2].
В рамках первичного приёма пациента с жалобами на ЭД необходимо уточнять длительность, характер и стабильность нарушений эрекции, влияние отдельных факторов и обстоятельств, наличие постоянного полового партнёра и характер взаимоотношений с партнёром.
Список обязательных вопросов в рамках данного блока:
В рамках первичного приёма необходимо оценить наличие полового влечения, частоту и продолжительность половых актов, наличие оргазмов. Список обязательных вопросов в рамках данного блока:
В рамках первичного приёма пациента с ЭД необходимо уточнить наличие утренних эрекций.
В рамках первичного приёма пациента с ЭД необходимо уточнить обращался ли пациент с данной проблемой ранее, какие схемы лечения и препараты использовал и было ли данное лечение эффективным.
Пациентам с ЭД целесообразной является оценка качества сна с целью выявления потенциальных нарушений режима сна и бодрствования, указывающих на наличие синдрома хронической усталости. Наличие ночного храпа может указывать на наличие синдрома обструктивного апноэ сна. Список обязательных вопросов в рамках данного блока:
Всем пациентам с ЭД при сборе анамнеза рекомендуется выявлять наличие сопутствующих заболеваний и вредных привычек, которые являются потенциальным фактором риском развития ЭД [3–6]:
У всех пациентов с ЭД при сборе анамнеза необходимо уточнить факт приёма лекарственных препаратов, способных ухудшать качество эректильной функции и быть потенциальной причиной лекарственно-индуцированной ЭД: тиазидные диуретики, неселективные бета-адреноблокаторы, антидепрессанты, антиандрогены, психолептики, опиоиды [7].
У пациентов с ЭД в рамках первичного приёма необходимо уточнять наличие и характер нарушений мочеиспускания и наличие сопутствующих болей в промежности, пояснице, нижних конечностях, а также связи боли с половой активностью и мочеиспусканием. Наличие болей или нарушений мочеиспускания может свидетельствовать о воспалительных заболеваниях органов малого таза или заболеваниях неврологического характера.
В рамках первичного физикального обследования пациента с подозрением на ЭД необходимо провести тщательный осмотр промежности, полового члена, органов мошонки. При осмотре оценивают следующие параметры:
Пациентам с ЭД в рамках физикального обследования рекомендуется оценка состояния сердечно-сосудистой системы: измерение артериального давления, пульса, индекса массы тела, окружности талии.
Всем пациентам с жалобами на ЭД с целью объективизации жалоб, количественной характеристики сексуальных нарушений рекомендуется использовать один из предложенных валидированных опросников эректильного скрининга. Наиболее распространённая анкета – Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-15) и его сокращённый вариант (МИЭФ-5) [8, 9].
Дополнительно для оценки ригидности полового члена возможно использование шкалы твёрдости эрекции (EHS – Erectile Hardness Score), для выявления симптомов андрогенодефицита – опросника возрастных симптомов андрогенодефицита (AMS– Aging Male Screening), для выявления корреляции сексуальной активности и возрастного снижения базовых уровней половых гормонов – шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ) [10].
Для оценки психического статуса пациентам с ЭД в рамках первичного приёма рекомендовано заполнение шкалы тревоги и депрессии HADS и/или шкалы депрессии Бека. Признаком невроза или повышенного уровня тревожности считается 8 баллов и более по шкале HADS и 10 баллов и выше по шкале Бека [11].
«Виагра-тест» проводится всем пациентам с подозрением на ЭД при отсутствии противопоказаний к назначению иФДЭ-5. Тест позволяет оценивать все компоненты копулятивного цикла в течение заданного периода времени. Стандартное время выполнения – 4 недели, с условием сексуальной активности не менее 1 эпизода в неделю. Ингибитор ФДЭ-5 назначается при жалобах на снижение либидо ежедневно, при нормальном либидо – по требованию. Все половые контакты должны быть зафиксированы в виде дневника. Фиксируются дата, факт использования иФДЭ-5, факт семяизвержения и оценка качества от 1 до 5 баллов. Если у пациента есть жалобы на продолжительность интимного контакта – добавляется субъективное время продолжительности [12].
Всем пациентам с ЭД рекомендуется обязательное исследование уровня гликемическогопрофиля(глюкозыигликированногогемоглобина) илипидного профиля (общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов), а также оценка уровня мочевой кислоты для определения наличия сопутствующих заболеваний, ассоциированных с развитием ЭД и их потенциальных факторов риска [13].
Всем пациентам с ЭД рекомендуется обязательное исследование уровня общего тестостерона, однако целесообразным является исследование уровня ряда других гормонов для уточнения возможности лекарственной коррекции имеющихся эректильный нарушений: ГСПГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, ТТГ, пролактин, ПСА [13, 14].
После первичного приёма пациента с ЭД при выявлении или подозрении на наличиесопутствующихфакторов, которыемогутпровоцироватьилиусиливать ЭД, в рамках междисциплинарного подхода требуется дополнительное обследование с привлечением смежных специалистов:
На основании результатов первичного приёма в большинстве случаев удается диагностировать наличие ЭД, а также выявление возможных органических и/или психогенных причин.
При необходимости в рамках дальнейшего обследования пациентов может потребоваться консультация смежными специалистами и проведение специализированных инструментальных исследований.
Учитывая высокую распространённость заболеваний сердечно-сосудистой системы объём обследования пациента с ЭД в рамках кардиологического обследования должен быть достаточным для заключения о допустимой сексуальной активности и об отсутствии противопоказаний к терапии ЭД. Для стандартизации врачебных рекомендаций по сексуальной активности в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы был разработан консенсус, согласно которому пациентов разделяют на группы низкого, среднего и высокого рисков [15]. При низкой степени риска сексуальную активность и лечение ЭД считают безопасным. При средней и высокой степенях рисков необходимо дополнительное обследование у врача-кардиолога [2].
Регистрация ночных пенильных тумесценций с помощью специальных приборов, фиксирующих в онлайн-режиме изменение диаметра и ригидности полового члена во время сна. Данная методика является единственным объективным методом дифференциальной диагностики психогенной и органической ЭД: в случае наличия нормальных показателей мониторинга ночных пенильных тумесценций при жалобах на ЭД имеет место психогенный вариант [16–18].
Фармакодопплерография сосудов полового члена с помощью УЗИ с использованием инъекций вазоактивными препаратами дает информацию о состоянии прироста кровотока по кавернозным артериям. Основные количественные показатели – максимальная (пиковая) систолическая скорость, конечная диастолическая скорость и индекс резистентности. В норме пиковая систолическая скорость составляет более 30 см/с и индекс резистентности более 0,8 [19–21].
С учетом высокой психологической нагрузки для пациента при проведении исследования, полученная информация не всегда корректна.
Фармакодопплерография сосудов полового члена проводится при наличии у пациентов:
Кавернозография с помощью рентгенографии или МРТ – метод визуализации сосудистой системы полового члена для оценки функционального состояния вено-окклюзивного механизма. Проводится на фоне фармакопробы алпростадилом и его аналогами. После установки окклюзирующей повязки на половой член проксимальнее точки введения вводится контрастное вещество. При несостоятельности вено-окклюзивного механизма идет массивный сброс контраста с кровью по глубокой дорсальной вене и системе глубоких вен [23].
Перед началом лечения ЭД всем пациентам для улучшения эректильной функции и/или увеличения эффективности лечебных мероприятий рекомендуется проведение мероприятий по минимизации факторов риска заболевания (отказ от курения, снижение веса, оптимизация физической нагрузки), нормализация образа жизни и лечение у смежных специалистов по поводу сопутствующих заболеваний, потенциально ассоциированных с ЭД [24, 25].
При ЭД психогенного генеза лечение рекомендовано начинать совместно с психиатрами (психотерапевт для пациента) и сексологами с психосоциальной реабилитацией, включающей обучение сексуальным навыкам, интимной гармонии (вовлечение женщины в решение проблем партнёра), психосексуальное образование [26], а также когнитивную и поведенческую терапию (КПТ – групповой формат или формат пары) [27]. При необходимости дополнительно могут быть назначены психотропная терапия, препараты из группы психостимуляторов, антидепрессантов, ноотропов.
При ЭД органического характера в качестве препаратов первой линии терапии рекомендуется назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) [28, 29]. В настоящее время в России доступны четыре препарата этой группы, выпускаемые в таблетированном виде в разных дозировках: силденафил, тадалафил, варденафил и уденафил. Их отличительная особенность – эффективность при всех формах ЭД и хорошая переносимость. Ингибиторы ФДЭ-5 используются эпизодически (по требованию) и курсами за определённое время перед половым актом, причём для наступления эффекта от препарата необходимо наличие визуальной сексуальной стимуляции. Дозы подбирают индивидуально: предпочтительнее начинать лечение со средних дозировок с последующей титрацией в зависимости от эффективности в сторону уменьшения или увеличения. Ингибирование ФДЭ-5 приводит к релаксации гладких мышц, вазодилатации и эрекции [30–32].
Ингибиторы ФДЭ-5 нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.
При сочетании ингибиторов ФДЭ-5 с антигипертензивными препаратами и альфа-адреноблокаторами наблюдается склонность к гипотензии.
При лечении пациентов с ЭД рекомендуется руководствоваться принципом этапного подхода в проведении лечебных мероприятий [33].
Этапный подход предполагает последовательное применение лечебных методов с увеличением их стимулирующего действия, начиная от лекарственной терапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа в виде монотерапии или комбинации с другими лекарственными и нелекарственными методами до интракавернозных инъекций алпростадила и фаллоп ластики с протезированием.
Смена ступени лечения производится при ее неэффективности или неприемлемости для пациента [33, 34].
Для ведения пациентов с гормональными нарушениями по рекомендации эндокринолога целесообразно дополнительное назначение гормональных препаратов: андрогенов, антиэстрогенов, гонадотропинов, анаболических стероидов [14]. При наличии показаний терапия тестостероном (внутримышечная, трансдермальнаяилипероральная) можетбытьрассмотрена для мужчин с низким уровнем тестостерона и сопутствующими проблемами с эректильной функцией, сексуальным желанием, неудовлетворенностью половым актом и сексуальной жизнью в целом [35]. Терапия гормональными препаратами назначается длительно под контролем уровня гормонов.
В рамках комбинированной терапии ЭД пациентам в дополнение к основному лечению может быть рекомендовано назначение биологически активных комплексов, источников аминокислот, фитопрепаратов, препаратов на основе антител. C учетом того, что ЭД может сопровождаться эндотелиальной дисфункцией, в обязательном порядке должны назначаться средства коррекции уровня NO в эндотелиоцитах, для обеспечения адекватной эластичности кровеносных сосудов.
Ежедневное пероральное применение L-аргинина – предшественника NO в сочетании с использованием иФДЭ-5 улучшает сексуальную функцию [36]. L-аргинин назначается по схеме 1 табл. (500 мг) х 2 р/день – не менее чем на 1 месяц. При необходимости доза может быть увеличена до 2000 мг/сутки, а время приема может быть продлено до 6 месяцев.
В рамках комбинированной терапии ЭД пациентам в дополнение к основному лечению при недостаточной эффективности терапии иФДЭ-5 может быть рекомендовано проведение ударно-волновой терапии (УВТ). Методика основана на воздействии на пещеристую ткань полового члена слабых акустических волн. Проходя через биологические ткани разной плотности, акустические волны вызывают сдвиговое напряжение, которое запускает каскад реакций, стимулирующих процесс неоваскуляризации в кавернозных телах [38].
В составе комбинированной терапии ЭД пациентам в дополнение к основному лечению в рамках клинических испытаний может быть рекомендована PRP (platelet-rich plasma) – терапия, заключающаяся в интракавернозном введении обогащенной тромбоцитами аутоплазмы [39–43]. Регенеративный эффект PRP проявляется за счет высоких концентраций тромбоцитов, содержащих факторы роста, такие как VEGF, EGF, IGF-1, PDGF и FGF [44], которые ответственны за стимуляцию ангиогенеза и привлечение стволовых клеток [44]. Однако единого мнения относительно оптимальной концентрации тромбоцитов и режимов введения нет.
Комбинированная терапия назначается на протяжении 4 недель под контролем интимного дневника, который представляет собой обычный лист бумаги, где зафиксирована следующая информация – дата, когда был проведен половой контакт, факт приема таблетки-стимулятора, факт семяизвержения как показатель контроля завершения контакта и оценка качества полового контакта по – 5 балльной шкале. Дневник необходим для контроля эффективности терапии, поэтому в нем должны быть зафиксированы все интимные контакты пациента за обследуемый период.
У соматически отягощённых пожилых пациентов с низкой сексуальной активностью и невозможностью применения лекарственной терапии в качестве альтернативной первой линии терапии рекомендуется использовать
вакуумные эректоры [45]. Половой член помещают в специальную колбу, где создают отрицательное давление с помощью вакуумного насоса. Это приводит к увеличению притока крови к пещеристым телам, что обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание полового члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток. Эффективность метода и удовлетворённость им составляют от 27 до 94%. Примерно 30% пациентов отказываются от применения вакуумных устройств в связи с возникновением боли, подкожных кровоизлияний, затруднённой эякуляции и снижения чувствительности головки полового члена [45, 46].
При отсутствии эффекта от комбинированной терапии в качестве препаратов второй линии терапии ЭД применяются интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов. Для проведения интракавернозных инъекций используются алпростадил и его аналоги [47, 48]. Эффективность данной терапии составляет около 85%.
При ЭД сосудистого и смешанного генеза начальная дозировка алпростадила составляет 2,5 мкг. Вторая инъекция может быть в дозе 5–7,5 мкг. Шаг последующего увеличения дозировок варьирует от 5 до 10 мкг. Препарат растворяют в 1 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида.
Начальная доза алпростадила у пациентов с ЭД на фоне повреждений спинного мозга составляет 1,25 мкг. Дозировка второй и третьей инъекций в таких случаях составляет 2,5 и 5 мкг соответственно. Шаг последующего увеличения доз у пациентов данной категории равен 5 мкг.
Эрекция наступает через 5–15 мин после введения препарата, её продолжительность зависит от дозы, составляя в среднем около 90 мин. После подбора необходимого количества препарата и соответствующего обучения пациента переводят на выполнение аутоинъекций, частота их не более 3 раз в неделю.
Осложнения: боль в половом члене, приапизм, кавернозный фиброз. Боль облегчается при использовании раствора натрия гидрокарбоната и анестезии. Данная терапия противопоказана пациентам при повышенной чувствительностью к используемому препарату; с риском развития приапизма; с грубыми анатомическими дефектами полового члена.
Пациента нужно предупредить, что в случае сохранения эрекции более 4 ч ему необходимо обратиться к врачу [49].
В случае получения удовлетворительного эректильного ответа при использовании лекарственной и нелекарственной терапии на следующем этапе требуется закрепление успеха проводимого лечения с формированием эректильной психологической доминанты, которая формируется в течение 3–4 месяцев при условии 100%-ного клинического эректильного ответа на используемые рабочие схемы.
В качестве третьей линии лечения пациентов с ЭД при неэффективности консервативной терапии, а также в случае желания пациента рекомендуется применять фаллопластику с протезированием полового члена ригидным протезом или трёхкомпонентным протезом полового члена [7, 33, 34]. Большинство пациентов предпочитают трёхкомпонентный протез в силу достижения более натуральной эрекции. Удовлетворенность половой жизнью после их имплантации отмечают свыше 90% прооперированных пациентов и их партнерш.
Комментарии