О новых тенденциях в диагностике урологических заболеваний эксперты рассказали на одном из пленарных заседаний в процессе VIII Российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям.
Врач-уролог Санкт-Петербургского Центра эндоскопической урологии и новых технологий Антон Юрьевич Куликов сообщил, что биопсия почки известна с 1940 года – именно тогда впервые были опубликованы данные о ее выполнении. Сегодня биопсия почки представляет собой достаточно перспективное диагностическое направление, при этом до 30% новообразований почек являются инцидентальными находками при случайно выполненном диагностическом обследовании. Докладчик обратился к работе 2018 года, где 516 пациентам было выполнено оперативное лечение (резекция+нефрэктомия) при опухолях менее 4 см. Исследователи пришли к выводу о том, что в медицинских центрах, где выполняется биопсия почки, при патогистологическом исследовании 20% новообразований менее 4 см определяются как доброкачественные. В результате ими был сделан вывод о том, что выполнение биопсии почки может радикально снизить число операций у пациентов данной категории.
Среди видов биопсии почки докладчик выделил толстоигольную и тонкоигольную аспирационную биопсии. На примере исследования 2016 года, куда вошли 5228 пациентов и где сравнивались две этих методики, доктор А.Ю. Куликов подчеркнул, что толстоигольная биопсия превосходит тонкоигольную аспирационную в точности диагностики злокачественных опухолей.
Биопсия почки с применением стереотаксических навигационных систем является безопасным и эффективным диагностическим методом с минимальными осложнениями
Доктор А.Ю. Куликов сообщил, что показаниями к биопсии являются подтверждение или исключение любого системного или аутоиммунного заболевания. Также он подчеркнул, что биопсия выполняется перед выполнением аблации или системной терапии, при динамическом наблюдении и у пациентов с множественными опухолями почки, чтобы исключить метастатическое поражение. Кроме того, результат биопсии почки может изменить тактику лечения. «Биопсия почки является малоинвазивным вмешательством с малым количеством осложнений, самыми распространенными из которых являются гематома почки (4,9%), не требующая оперативного или лекарственного лечения, и боль (1,2%). В работе 2019 года, где 173 пациентам была выполнена биопсия почки, было показано, что только у 1,2% пациентов при патоморфологическом исследовании были выявлены отсевы опухолевых клеток», – подчеркнул он. Докладчик привел слайд, где было наглядно показано, что у пациента с почечно-клеточной карциномой можно отметить полиморфизм клеток, характерных для данного заболевания.
Однако при получении результатов биопсии большинство морфологов обращают внимание на малое количество полученного для исследования материала, по сравнению с биоматериалами пациентов, которым была выполнена резекция почки или нефрэктомия. Далее Антон Юрьевич подробно остановился на возможностях стереотаксической хирургии (стереотаксисе): «Стереотаксис является малоинвазивным методом хирургического вмешательства, когда доступ осуществляется к целевой точке внутри тела или толщи тканей какого-либо органа с использованием пространственной схемы и заранее рассчитанными координатами по трехмерной Декартовой системе координат. Впервые стереотаксические навигационные системы были применены в 1908 году, когда на аппарате Хорсли-Кларка нейрохирургами была выполнена трепанбиопсия. Сегодня стереотаксис применяется в нейрохирургии, офтальмологии, абдоминальной хирургии, травматологии, урологии. С помощью стереотаксического аппарата возможно использование аблативных технологий (выполнение необратимой электропорации - наноножа), криоаблации с дренированием глубоких гнойных очагов. При глубоком расположении опухолей биопсия почки особенно важна, также как использование навигационных систем для получения доступа в легкие, печень, поджелудочную железу. При этом биопсия почки с применением стереотаксических навигационных систем является безопасным и эффективным диагностическим методом с минимальными осложнениями.
«Но на сегодняшний день оценка клинической эффективности применения роботизированной приставки в сравнении с традиционными подходами КТ- монтиринга при интервенционных вмешательствах требует дальнейшего изучения», – сказал докладчик в завершение.
Уролог, онколог, руководитель центра робот- ассистированной хирургии Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова, к.м.н. Давид Михайлович Камалов напомнил коллегам, насколько недооцененной проблемой является рак мочевого пузыря (РМП). «В структуре онкологических заболеваний РМП находится на 9 месте у мужчин и 16 месте – у женщин. Средний возраст заболевших – 66,6 лет (мужчины) и 69,6 лет (женщины). 50% факторов риска приходится на курение (в том числе электронных сигарет) и 10% – на длительное воздействие ароматических аминов. Частота рецидивирования заболевания составляет 70%, прогрессирования – до 30%. При этом диагностика РМП представляет собой серьезную проблему:
«При диспансеризации возможно выполнение УЗИ наполненного мочевого пузыря, однако для диагностики РМП insituоно не подходит, поскольку 54% данной формы заболевания прогрессирует до инвазивной стадии. И хотя самым эффективным способом выявления РМП является цистоскопия, далеко не в каждом медицинском учреждении существует возможность ее выполнения. Некоторые врачи рекомендуют выполнение цитологического исследования мочи или промывных вод из полости мочевого пузыря перед выполнением трансуретральной резекции (ТУР) для верификации диагноза. Однако она используется не так часто, поскольку на чувствительность данного метода рассчитывать не приходится»,
– сообщил он.
Обратившись кпубликациям рекомендаций российского и международных урологических обществ, доктор Д.М. Камалов отметил появление молекулярных методов диагностики у пациентов с РМП, из которых наиболее часто используются FISH-тест и микросателлитный анализ. Кроме того, в международных исследованиях можно отметить применение мутаций обратной транскриптазы теломеразы (TERT), но, к сожалению, достаточно чувствительных маркеров РМП на сегодняшний день пока не существует.
Далее докладчик более подробно остановился на характеристиках теломеразы: «Фермент теломераза поддерживает теломерынаконцах хромосомы. Обратная транскриптаза теломеразы в комплексе с теломеразной РНК контролирует рост теломер и участвует в регуляции количества делений клеток. В 2017 г. была доказана взаимосвязь между наличием мутаций и опухолью мочевого пузыря: при РМП такая активация происходит за счет появления соматических мутаций в промо- терной области гена TERT (С228Т и С250Т). В отделе урологии и лабораторной диагностики Медицинского центра МГУ совместно с химическим факультетом МГУ была разработана технология диагностики РМП с помощью цифровой ПЦР (dd-ПЦР) и проводилось изучение мутаций TERT С228Т и С250Т. Речь идет о выполнении жидкой биопсии, при которой оценивается качество не ткани (как это привыкли делать врачи-урологи), а мочи».
Докладчик рассказал об исследовании, в котором приняли участие пациенты трех групп: аналитической (с РМП – 71 пациент и группа контроля – 35 пациентов), группы скрининга (пациенты с факторами риска, у которых диагностировано хроническое воспаление мочевого пузыря, при которых имеются изменение состава мочи) и группы second look (наблюдаемых после ТУР мочевого пузыря). Давид Михайлович наглядно продемонстрировал пример цифровой панели, где были показаны выявленные мутации и рост опухолевой ДНК. Причем, для выполнения такого анализа было достаточно всего трех капель мочи. Оценивая состояние первой группы пациентов, исследователи получили результаты по специфичности 100% и по чувствительности – 56%. Во второй группе не было выявлено мутаций в гене TERT. Скрининг, проведенный в третьей группе (наблюдение на протяжении 12 месяцев), показал, что у 4 из 10 пациентов были выявлены мутации в гене TERT, у одного из которых был выявлен рецидив заболевания через 12 месяцев.
Относительно чувствительности (56%) доктор Д.М. Камалов напомнил, что, кроме мутации в гене TERT, существует ряд других мутаций, характерных для РМП. «Именно поэтому нашим следующим запланированным шагом является создание диагностической панели из наиболее часто встречающихся мутаций, способных помочь увеличению чувствительности с помощью цифровой ПЦР, чтобы выявлять пациентов с РМП на самых ранних стадиях заболевания. Авцелом метод жидкой биопсии мочи имеет непревзойденный клинический потенциал, что делает его следующим важным шагом в области достижений медицины. Включение этого неинвазивного подхода в рутинный клинический рабочий процесс в будущем позволит значительно сократить количество дорогостоящих манипуляций, таких как цистоскопия. И, несмотря на то, что исследование с помощью цифровой ПЦР на сегодня является достаточно дорогим генетическим анализом, все же лучше один раз потратить средства на его выполнение, выявить РМП у пациента на ранней стадии и пролечить его, нежели выполнять тяжелые органоуносящие и реконструктивные операции, тратя деньги государства и пациента. В наши планы по основному исследованию входит набор дополнительных пациентов-россиян, расширение панели мутаций, длительное наблюдение за пациентами, перенесшими резекцию злокачественных новообразований, а также скрининг среди промышленных рабочих, подвергшихся воздействию определенных канцерогенов», – резюмировал докладчик.
Заведующий отделением онкоурологии и онкогинекологии Российского научного центра рентгенорадиологии, уролог-андролог, онколог, хирург, к.м.н. Александр Гудисович Дзидзария напомнил о том, что ген является наследственным фактором, который несет информацию об определенном признаке или функции организма и является структурной и функциональной единицей наследственности. Генотип – это совокупность генов данного организма, а фенотип – совокупность характеристик, присущих индивиду на определенной стадии развития. Фенотип формируется на основе генотипа при участии ряда факторов внешней среды. Приэтом человеческому организму присуща одна уникальность, а злокачественным заболеваниям – другая. Многие из злокачественных опухолей (меланома, рак прямой кишки) уже научились дифференцировать и диагностировать, однако в сфере урологии таких достижений пока мало.
«Врачи, которые давно занимаются диагностикой и лечением пациентов с РМП, часто сталкиваются в своей практике с парадоксальными случаями: при маленькой опухоли, когда по всем медицинским канонам у пациента ожидаем положительный исход, происходит постоянный рецидив, а химиотерапия неэффективна. Или наоборот: несмотря на множественные новообразования, когда большинство врачей отказывают пациенту в органосохраняющей операции, один из хирургов выполняет ТУР с сохранением мочевого пузыря, после чего у пациента не происходит рецидива болезни. Мы с коллегами решили выявить факторы, предопределяющие новообразования в мочевом пузыре. В нашем исследовании пациенты были разделены на четыре группы: те, у кого была выявлена первичная опухоль, пролеченные пациенты с первичной опухолью и здоровые люди, у которых никогда не было уротелиального РМП. Чтобы выявить специфичность этих мутаций, также была сформирована группа пациентов с раком другой локализации. Все группы пациентов были проверены на широкий спектр генов, экспрессия которых вызвала у нас особый интерес. В течение 5 лет наблюдений нами было сделано свыше 30 000 молекулярно- генетических исследований. Благодаря этому, удалось найти гены, обладающие специфичностью и чувствительностью в пределах 85–97%. Однако при общей одинаковой медиане без- рецидивной выживаемости пациентов мы отметили, что при определенной комбинации генов (при одинаковых гистологических картинах и одинаковых размерах образования) одни пациенты жили 41 месяц, другие – 12 или 22 месяца. После формирования группы прогноза нами были обнаружены искомые гены. В частности, стало очевидно, что без- рецидивная выживаемость зависит от уровня экспрессии гена BIRС5: при уровне его экспрессии более 60 единиц медиана безрецидивной выживаемости составляла 12,3 месяца, при экспрессии менее 60 – 33 месяца. При экспрессии гена Ki67 более 35 единиц медиана безрецидивной выживаемости составила 13 месяцев, при экспрессии менее 35 – 23,7 месяцев. При сочетании экспрессии BIRС5 и Ki67 менее 35 единиц медиана безрецидивной выживаемости составила 40,7 месяцев, при экспрессии более 35 – 12,7 месяцев. Также было выявлено влияние мутаций в гене CCNB1: при его экспрессии более 110 единиц медиана безрецидивной выживаемости составила 11 месяцев, при экспрессии менее 110 – 40 месяцев. Также мы исследовали прогностически значимые гены (те, у которых не было достаточной информации относительно чувствительности) – MYBL2 и ММР11. При экспрессии гена MYBL2 менее 80 единиц медиана безрецидивной выживаемости составила 42,2 месяца, при экспрессии более 80 – 14 месяцев. Авсочетании MYBL2 более 80 единиц и ММР11 более 20 единиц медиана безрецидивной выживаемости составила 11,9 месяцев; при MYBL2 менее 80 единиц и ММР11 менее 20 единиц медиана безрецидивной выживаемости составила 42,2 месяца».
Докладчик пояснил, что в данном исследовании была взята за основу авторская методика, где были найдены нормированные гены – те, которые не отличаются по уровню экспрессии, независимо от количества взятой ткани и наличия в ней воспалительного процесса. В результате исследователями был создан лечебно-диагностический алгоритм на основе существовавшего ранее, но дополненный генетическим фактором.
Исследование с помощью цифровой ПЦР на сегодня является достаточно дорогим генетическим анализом, все же лучше один раз потратить средства на его выполнение, выявить РМП у пациента на ранней стадии и пролечить его, нежели выполнять тяжелые органоуносящие и реконструктивные операции, тратя деньги государства и пациента
После анализа уровня экпрессии генов BIRС5 в сочетании с TLR2 и ММР11, а также экспрессии генов Ki67, CCNB1, MYBL2 исследователями был выведен следующий лечебно-диагностический алгоритм. «В группе, где уровень экспрессии всех маркеров низкий и отсутствуют неблагоприятные клинико-мор- фологические факторы прогноза, пациентам следует выполнить ТУР и интраоперационную внутрипузырную химиотерапию, после чего вести динамическое наблюдение. В группе пациентов, где наблюдается повышение уровня экспрессии от одного до трех маркеров (Ki67, CCNB1, MYBL2 и BIRС5), следует выполнить ТУР и 6–8 инстилляций в мочевой пузырь химиопрепарата, после чего вести динамическое наблюдение. В группе с повышенным уровнем экспрессии всех генов или с сочетанной экспрессией MYBL2+TLR2, BIRС5+ Ki67, MYBL2+ ММР11, где отсутствуют неблагоприятные факторы прогноза, следует выполнить ТУР с внутрипузырной химиотерапией (6-8 инстилляций) или БЦЖ-терапию, после чего проводить поддерживающую терапию в течение года. В группе, где уровень экспрессии всех генов повышен или наблюдается сочетанная экспрессия MYBL2+TLR2, BIRС5+ Ki67, MYBL2+ ММР11 и есть неблагоприятные факторы прогноза, рекомендуется выполнить ТУР и интраоперационную внутрипузырную химиотерапию, а затем, возможно, и цистэктомию», – сообщил доктор А.Г. Дзидзария.
Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-4.pdf
Комментарии