25–27 апреля в Сочи состоялся юбилейный XX Конгресс «Мужское здоровье» с международным участием, главным слоганом которого стала фраза «Здоровый мужчина – крепкая семья».
В рамках сессии «Час с экспертами» четыре специалиста – врач-уролог, онколог, руководитель Центра урологии «Медассист» (г. Курск), к.м.н. Александр Сергеевич Панферов, врач-уролог, андролог, д.м.н., профессор Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна Павел Сергеевич Кызласов, заведующий урологическим отделением многопрофильного клинического центра «Коммунарка» (г. Москва), врач-уролог, к.м.н., Анвар Гаджиевич Юсуфов, врач-уролог, андролог, д.м.н., профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Медицинского института РУДН Майя Владимировна Епифанова – обсудили возможности медицинской помощи пациентам с болезнью Пейрони.
Слева направо: к.м.н. А.Г. Юсуфов, к.м.н. А.С. Панферов, д.м.н., П.С. Кызласов
Профессор П.С. Кызласов напомнил о том, что болезнь Пейрони (БП) по-прежнему остается малоизученной проблемой, при этом являясь основной органической причиной искривления полового члена. Распространенность БП оценивается в 3,2–8,9%, при этом преимущественно страдают мужчины в возрасте от 30 до 70 лет. Микротравматизация белочной оболочки, нарушения метаболизма коллагена и аутоиммунные нарушения являются основными путями развития БП. Симптомы БП включают искривление полового члена в какую-либо из сторон, его деформацию (по типу «песочных часов» и вдавления), укорочение полового члена, болезненные эрекции, эректильную дисфункцию и психические расстройства.
Также профессор П.С. Кызласов отметил, что, в зависимости от предпочтений хирурга и дополнительных планируемых процедур во время протезирования, может быть использован любой из трех стандартных доступов. В частности, при наличии сильного искривления или вдавленной деформации установка протеза через субкоронарный доступ обеспечивает отличные условия как для установки протеза, так и для заместительной корпоропластики без необходимости второго фразреза.
Павел Сергеевич подчеркнул: «Чаще всего только в случае легкой деформации установка протеза без дополнительных маневров может оказаться достаточной для создания «функционально прямого» полового члена, обычно определяемого как орган с остаточной кривизной менее 20–30º. Внутреннее давление, создаваемое имплантом в белочной оболочке, во время последующей циклической работы устройства может обеспечить дальнейшее выпрямление».
«Оперативное лечение при БП может быть связано с укорачивающими и удлиняющими методиками, а также имплантацией полового члена, – сообщил докладчик. – При этом фаллопротезирование с дополнительными маневрами по выпрямлению представляет собой наиболее быстрое и надежное лечение пациентов с БП и медикаментозно-рефрактерной эректильной дисфункцией. Для мужчин с БП и эректильной дисфункцией, желающих получить надежную эрекцию без негативного влияния на тактильные ощущения, мочеиспускание, эякуляцию и оргазм, пенильный протез является методом выбора. Однако перед операцией все пациенты должны быть проконсультированы относительно потенциальных рисков».
Достаточно ли только протезирования? Отвечая на этот вопрос, профессор П.С. Кызласов отметил: «В одном из исследований было показано, что у всех пациентов с предоперационной кривизной менее 30º кривизна была полностью устранена только при полном раздувании протеза. При искривлении более 45º 86% пациентов потребовалось рассечение бляшки для достижения адекватного выпрямления полового члена. Графтинг потребовался только 5,5% пациентов, которые имели кривизну более 60º. Также докладчик подчеркнул, что при БП целесообразнее использовать полужесткие импланты, поскольку гидравлический протез не обеспечивает аксиальную нагрузку, пока бляшка у пациента не сформировалась окончательно».
Говоря о технике выпрямления полового члена, докладчик сообщил, что она должна выбираться индивидуально: «При искривлении менее 10º имплантация пенильного протеза в большинстве случаев сама по себе позволяет осуществить полное выпрямление полового члена. При искривлении до 20º методом выбора является ручное моделирование, от 20 до 60º предпочтительна пликация белочной оболочки, при искривлении более 60º оправдано выполнение инцизии бляшки с графтингом или без него».
Доктор А.Г. Юсуфов отметил, что графт при БП используется для инцизии и графтинга, эксцизии и графтинга, экстратуникального графтинга, одномоментной имплантации фаллопротеза и графтинга. «Аутологичный материал для графтинга подразумевает забор собственной ткани у самого реципиента, при этом в качестве трансплантатов используют жир, кожу, влагалищную оболочку яичка, вену, слизистую щеки, широкую фасцию бедра, височную фасцию и крайнюю плоть, – пояснил он. – Под неаутологичными ксенотрансплантатами подразумевают межвидовую трансплантацию от животных к человеку: к примеру, использование подслизистой основы тонкой кишки свиньи (SIS), бычьего перикарда, кожи свиньи. Неаутологичные аллотрансплантаты – это пересадка между организмами одного вида, но генетически разнородными: в этом случае используют обработанные трупные материалы (перикард, кожу, широкую фасцию бедра, твердую мозговую оболочку). В качестве аутографта используется влагалищная оболочка, которая удобна при вентральных искривлениях, однако для дорсальных искривлениях необходим дополнительный доступ. В недавних исследованиях сообщается, что эффективность такого графтинга сопоставима с бычьим перикардом. Также в качестве аутографта может использоваться подкожная вена (существует большой опыт применения и удовлетворительные результаты), однако при этом необходим доступ, размер которого увеличивается пропорционально размеру графта. Еще один вариант аутографта – слизистая щеки: и хотя при его использовании необходим дополнительный доступ, а количество материала потенциально ограничено, такой граф дает отличные функциональные результаты.
Каким должен быть идеальный графт? Доктор А.Г. Юсуфов ответил: «Такой графт хорошо приживается, не вызывает реакции отторжения, доступен экономически. При этом не нужно тратить время на забор графта и не нужно наносить дополнительную травму пациенту, связанную с забором материала. Кроме того, такой графт сопоставим по биомеханическим свойствам с нативной белочной оболочкой, он достаточно растяжимый, чтобы адекватно адаптироваться к эрекции, достаточно упругий, чтобы не возникало осложнений по типу «грыжи» графта. Но, увы, сложно совместить все требования в одном графте, поэтому поиск «идеального» материала продолжается».
Доктор А.С. Панферов рассказал о качествах синтетической заплаты на основе модифицированного политетрафторэтилена: «Обычно синтетический графт используется для закрытия дефекта при инцизии бляшки. Такой материал достаточно прочен и эластичен, имеет мелкопористую структуру при минимальной ответной реакции тканей. К тому же материал достаточно стерилен. В своем опыте мы использовали его для протезирования полового члена и закрытии дефекта при установке полуригидного протеза и через этот же дефект осуществляли имплантацию протеза. При имлантации трехкомпонентных протезов результат в нашей практике также был эффективным: у пациентов не было ни одного инфекционного осложнения, а длина полового члена была восстановлена. Синтетическую заплату на основе модифицированного политетрафторэтилена я и мои коллеги используем уже более 6 лет. Несмотря на сегодняшние реалии, данный материал продолжает присутствовать на рынке медицинских изделий, хотя и является недешевым: заплата определенного размера для одного пациента стоит около 30 тысяч рублей».
Также докладчик упомянул об опыте своем и коллег, отраженном в работе «Корпоропластика синтетическим графтом при фибропластической индурации полового члена», опубликованной в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» №1 2023 года. В исследовании была дана оценка эффективности лечения пациентов с использованием синтетической заплаты на основе модифицированного политетрафторэтилена. При этом было подчеркнуто, что нежелательные реакции (аллергические и инфекционные) полностью отсутствовали. Также, в сравнении с аутографтами, отсутствовала дополнительная операционная травма. Однако следует понимать, что парестезия головки полового члена у пациента в послеоперационном периоде во многих случаях все же будет присутствовать, так как хирургу приходится работать с дорсальным пучком нервов полового члена. Но в любом случае для таких пациентов существуют реабилитационные мероприятия, включающие ударно-волновую и лекарственную терапию.
«Консервативная терапия используется только для стабилизации процесса, – подчеркнул в своем выступлении профессор П.С. Кызласов. – Показаниями для нее могут быть ранние стадии заболевания (до 1 года), отказ от оперативного лечения, а также наличие угла искривления полового члена до 45º. Обычно в острой воспалительной фазе заболевания используется симптоматическая терапия нестероидными противовоспалительными средствами, средствами, улучшающими микроциркуляцию в очаге воспаления, а также витамин Е. В функциональной фазе назначается витамин Е, ионофорез с лидазой и дексаметазоном, введение в бляшку верапамила, вакуумная эректорная терапия путем создания локального отрицательного давления.
Что касается новых методов лечения, то о них в своем выступлении рассказала профессор М.В. Епифанова. Майя Владимировна остановилась на потенциале использования технологий регенеративной медицины при лечении БП.
Одним из клеточных продуктов является аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста (АОТ). В 2014 году впервые в мире нами было проведено клиническое исследование, разработана и запатентована методика получения АОТ на способ лечения пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД).
АОТ это плазма крови концентрация тромбоцитов в которой увеличена в 3-7 раз. Действие АОТ обусловлено биологически активными веществами, факторами роста, протеинами, содержащимися в альфа-гранулах тромбоцитов. При разрушении данных гранул запускается каскад биохимических реакций.
Как и любой другой предлагаемый метод лечения, АОТ должна удовлетворять, в первую очередь, критерию безопасности.
Профессор М.В. Епифанова отметила, что АОТ-терапия применяется уже более 20 лет и не зафиксировано ни одного случая развития онкологического заболевания по причине применения клеточных продуктов.
Сегодня АОТ терапия активно изучается при лечении БП. Ведется ряд клинических исследований, всего представлено 11 работ с маленькой выборкой пациентов и различными протоколами получения и введения клеточного продукта, однако данные полученные экспертами свидетельствуют, о том, что инъекции АОТ для лечения болезни Пейрони являются безопасными и эффективными, отмечено уменьшение угла искривления полового члена, снижение плотности кальцинатов и фиброза, купирование болевого синдрома.
Также Майя Владимировна представила собственные результаты клинического исследования с применением запатентованного метода лечения БП. В качестве терапии применялась как монотерапия экстокарпоральной ударно-волновой терапией (ЭУВТ) так и комбинация АОТ и ЭУВТ. В результате было отмечено значимое купирование болевого синдрома и симптомов БП, значимое уменьшение угла искривления полового члена, площади фиброза. Комбинированное применение АОТ и ЭУВТ более эффективно в отношении коррекции болевого синдрома, фиброзной бляшки и коррекции, сопутствующей ЭД.
Другим вариантом применения регенеративных технологий в лечении пациентов с БП является применение взрослых, аутологичных столовых клеток (ASCs). Безусловно – самый известный и распространенный источник ASCs - костный мозг (КМ), но объем процедуры не оправдывает результаты.
При этом жировая ткань является наиболее доступной, она условно не ограничена в организме, ее легко получать методом аспирационной липосакции. Из 1 мл жировой ткани можно получить максимальную концетрацию стволовых клеток (СК).
Многочисленные исследования продемонстрировали эффективность терапии стволовыми клетками для лечения БП у людей и животных. Если суммировать результаты исследований авторы сходятся в том, что СК влияют на улучшение показателей эректильной функции, снижение процесса фиброза, эластоза, атрофии, апоптоза в кавернозной ткани и белочной оболочки полового члена (ПЧ). Улучается соотношения коллагенов различных типов в регенеративную сторону.
Однако, исследования с участием людей были ограничены небольшими выборками и кратким наблюдением, но их результаты были многообещающими.
В завершении профессор Епифанова отметила, что для того чтобы данные методы лечения были рекомендованы мировым обществом урологов, андрологов необходимо увеличить количество рандомизированных, контролируемых исследований, унифицировать протокол получения, применения клеточных продуктов (аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, стволовых клеток, ЭУВТ) и разработать протоколы комбинированного лечения болезни Пейрони.
Комментарии