В работе секции, посвященной междисциплинарным урологическим и дерматологическим проблемам, которая состоялась в рамках проведения XIX Конгресса «Мужское здоровье», приняли участие ведущие российские эксперты.
Первую часть своего доклада андролог, уролог, венеролог, дерматолог, доцент кафедры дерматовенерологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, к.м.н. Андрей Викторович Игнатовский посвятил инфекционным баланопоститам.
Он отметил, что на сегодня не существует единой классификации, диагностики и подходов к терапии пациентов с баланопоститами. Поэтому докладчик представил классификацию, которая используется им и его коллегами в Первом Санкт-Петербургском ГМУ им. академика И.П. Павлова. «Все воспалительные инфекционные заболевания половых органов можно разделить на три большие группы: бактериальные, вирусные и грибковые. Уретрит различной этиологии даже при наличии предрасполагающих факторов далеко не всегда осложняется развитием баланопостита. В то же время отмечено изолированное выделение Chlamydiatrachomatis, Mycoplasmagenitalium, Mycoplasmahominis, Ureaplasmaurealyticum и Gardnerellavaginalisиз препуциального мешка больных баланопоститом при отсутствии этих возбудителей в материале, взятом из уретры, - сообщил доктор А.В. Игнатовский. – По аналогии с состоянием микрофлоры влагалища у женщины (где невозможно выбрать одну бактерию, доминирующую в воспалительном процессе, обычно это крупные сообщества бактерий), исследования, проведенные в отношении состояния уретры у мужчин показывают следующее. В одной из работ, где приняли участие несколько групп мальчиков (первая – мальчики с воспалительными процессами, вторая – мальчики, пришедшие на профобследование, третья – мальчики, поступившие на оперативное лечение), был отмечен достаточно большой список микрофлоры, обнаруженный у этих пациентов. Разумеется, она не вся будет поддаваться терапии только одним препаратом, поэтому в ряде случаев придется обсуждать варианты системной, часто комбинированной терапии. Однако, когда врачи получили в свое распоряжение ПЦР-исследования, стало очевидным наличие и доминирование именно анаэробных инфекций у пациентов с баланопоститом. Те же результаты мы с коллегами получали еще в 2012 году, о чем были опубликованы статьи в профессиональных изданиях». Докладчик также подчеркнул, что появление анаэробной микрофлоры и наличие ее в норме на головке полового члена иногда затрудняет назначение терапии пациентам с осложнениями, которые развились в результате, к примеру, приема кортикостероидных препаратов или других воздействий. Однако наличие анаэробной микрофлоры все же всегда следует учитывать.
Далее доктор А.В. Игнатовский привел результаты одного из исследований, в котором приняли участие пациенты от 20 до 60 лет, где было показано, что в составе микрофлоры пациентов с классическими проявлениями инфекционных процессов доминирует кандидозная инфекция (хотя в составе имелись и грибковая флора, и вирусные поражения, и гонококковая инфекция, и целый ряд других). «Когда мы говорим о грибковой инфекции, врачи-дерматологи обычно представляют кандидозный баланопостит во всем многообразии его форм. Однако, если пациент обратился с рецидивирующим процессом, следует учесть, что ему требуется не только наружная терапия, и в обязательном порядке следует рассмотреть возможность назначения системной терапии. К тому же авторы одного из исследований сделали акцент на том, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом, существует риск развития кандидозного баланопостита (при этом у 40% пациентов сахарный диабет был впервые диагностирован, когда они обратились с бананопоститом), – сообщил он. – При остром вагинальном кандидозе и кандидозном баланите обычно назначается либо флуконазол, либо итраконазол, при этом следует ориентироваться на клиническую ситуацию и частоту рецидивов у пациента. Также следует отметить, что комбинированные инфекционные процессы также нередко встречаются».
В отношении гигиенических мероприятий половых органов А.В. Игнатовский сообщил следующее: «Развитию баланопостита способствует плохая гигиена и раздражение смегмой. Кроме того, раздражающим фактором могут являться и моющие средства. В частности, средства, применяемые женщинами, имеющие кислый рН, могут быть раздражающими, а средства для мужчин вообще практически отсутствуют на рынке, поэтому мужчинам приходится назначать лечебно-косметические средства».
Далее докладчик сообщил, что инфекционные процессы могут иметь разную природу. В качестве примера он привел состояние ВИЧ-инфицированного пациента, у которого наблюдалась фликтена (токностенный вялый пузырь), где обычно доминирующей является стрептококковая инфекция. Однако в данном клиническом примере пузырь не являлся фликтеной, и стрептококковая инфекция отсутствовала. В процессе опроса выяснилось, что данному пациенту было выполнено циркумцизио, после которой он на следующий день приехал на перевязку, добираясь до клиники 2 часа в общественном транспорте, в результате чего на крайней плоти образовался пузырь, который не являлся фликтеной. По словам докладчика, следует учитывать анамнестические данные развития процесса, прежде, чем ставить диагноз пациенту.
Андрей Викторович привел результаты работы японских авторов, где у пациента наблюдалось язвенное поражение на головке полового члена, от которого невозможно было избавиться назначением противостафилококковой терапии. При этом авторы исследования отметили, что подобные поражения довольно часто возникают у мужчин, практикующих оральный секс, после чего и возникают инфекционные процессы. Трудности терапии были связаны с тем, что пациентам назначались азитромицин и левофлоксацин, которые вводились перорально (которые часто применяются в Японии при лечении пациентов с баланопоститом). Однако эффективность такой терапии была низкой, и в данной ситуации более целесообразно было бы применять цефалоспорины.
Докладчик сообщил, что сегодня пациентам при различных состояниях часто назначается так называемая генно-инженерная биологическая терапия. Он привел клиническое наблюдение пациента с псориазом и сахарным диабетом 2 типа. «На фоне иммуносупрессивной терапии и при наличии сахарного диабета у пациента развился кандидозный баланит, и теперь ему необходима мощная системная продолжительная терапия», – пояснил он
«Пустулы являются классическим проявлением кандидозного баланопостита, – отметил докладчик. – Однако не всегда эти проявления выглядят как развитой процесс, иногда они представляют собой пустулезные элементы на головке полового члена. Если говорить о терапии пациентов с такими легкими формами заболевания, то, учитывая, что конкретных препаратов, применяемых при кандидозном баланопостите не существует, мы обычно назначаем наружные средства для интравагинального применения (клотримазол, фентиконазол, нифурател+нистатин, фуцидин, изоконазол, хлоргексидин).
В завершение доклада доктор А.В. Игнатовский остановился на последствиях циркумцизио: «Исследования показывают, что целый ряд дерматологических заболеваний сопровождается феноменом Кёбнера – появление свежих высыпаний на месте раздражения кожи, наблюдающееся в острой (прогрессирующей) фазе некоторых дерматозов (псориаз, красный плоский лишай, склероатрофический лихен). Там, где была травма, возникают проявления того же дерматоза: в случае циркумцизио в качестве травмы выступает постоянное трение кожи головки полового члена при отсутствии крайней плоти, которая обычно выполняет защитную роль. В результате к нам нередко приходят пациенты, у которых через 8–10 лет после обрезания по поводу склероатрофического лихена возникло поражение уретры. Исследования показывают, что данная проблема возникает у каждого из пяти пациентов. Более безопасный вариант (как альтернатива циркумцизио) – применение топических глюкокортикостероидов (мометазона, клобетазола)».
«Причины воспалительного процесса на головке полового члена и крайней плоти многообразны: наряду с инфекционными факторами, ими могут быть и дерматозы. При этом применение топических кортикостероидов может изменить не только клиническую, но и гистологическую картину. Поэтому, выбирая данный способ терапии, следует отдавать предпочтение препаратам с низким атрофогенным потенциалом (мометазон). При лечении больных инфекционными баланопоститами следует учитывать показания к системной терапии антимикотиками», – резюмировал он.
Онколог-уролог, заведующий отделением андрологии и онкоурологии Первого Санкт-Петербургского ГМУ имени академика И.П. Павлова, к.м.н. Сергей Александрович Рева рассмотрел проблемы, связанные с эритроплазией Кейра, с позиции онкоуролога и напомнил о том, что это заболевание является предраковым.
«По статистике редкие опухоли составляют 20–27% случаев среди всех онкологических заболеваний: то есть онкологические заболевания наружных половых органов не так уж редки. И самое неприятное, что чаще всего пациенты умирают именно от редких форм рака: смертность от них составляет 25% всех смертей от онкологических заболеваний. При этом они довольно агрессивны, что призывает нас к более внимательному отношению в данным проблемам. Должен отметить, что при подготовке этого сообщения мною было проанализировано более 20 статей, и большинство из публикаций относились к 2019–2023 годам, при этом 16 журналов относились к дерматологическому профилю. Все это приводит к пониманию того, что больные эритроплазией Кейра являются пациентами не только урологов и онкологов, но и дерматологов».
Он также отметил, что ежегодно количество случаев редких типов рака возрастает, и при большинстве типов редких опухолей 5-летняя выживаемость больных не превышает 50%, а 59% пациентов имеют распространенный онкологический процесс в момент постановки диагноза. «Эритроплазия Кейра представляет собой фактор высокого риска заболевания плоскоклеточным раком полового члена и имеет до 30% злокачественных трансформаций, – сообщил он. – Также следует обратить внимание на обзор 2022 года, опубликованный ВОЗ, где эритроплазия Кейра, наряду с болезнью Боуэна, была приравнена к пенильной интраэпителиальной неоплазии, признаками которой являются хорошо ограниченные, ярко-красные влажные или бархатистые бляшки на слизистой оболочке полового члена.
«Эритроплазия Кейра может иметь разный риск развития онкологии, – пояснил доктор С.А. Рева. – При этом причинами хорошо дифференцированной пенильной интраэпителиальной неоплазии могут быть воспалительный генез или ассоциация со склероатрофический лихеном/плоским лихеном (рак полового члена развивается в 87–100% случаев); причины недифференцированной пенильной интраэпителиальной неоплазии ассоциированы с вирусом папилломы человека (рак полового члена развивается в 28–55% случаев). Профилактикой рака полового члена может стать вакцинация, однако она позволяет предотвратить развитие онкологического заболевания только в 70% случаев, поскольку 30,5% опухолей содержат ДНК, защищающую вирус папилломы человека».
Далее докладчик напомнил о факторах риска развития рака полового члена: ими являются баланит, фимоз, курение, ультрафиолет, социально-экономические факторы (низкий уровень образования, одинокий образ жизни, низкий уровень дохода). К факторам риска развития эритроплазии Кейра он причислил склероатрофический и плоский лихены, генитальные язвы, заболевания крайней плоти, трансплантацию органов, иммуносупрессивную терапию, хирургические вмешательства на половом члене.
Отвечая на вопрос о постановке диагноза, связанного с эритроплазией Кейра, доктор С.А. Рева сказал следующее: «При постановке диагноза мы можем увидеть не только красное ограниченное (бархатистое) пятно. Эти образования могут быть также белесоватыми. Они всегда васкуляризированы, могут содержать линейные или извитые сосуды, чешуйки и довольно часто содержат эрозии. Объединить все эти данные в одну картину помогает дерматоскопия».
Говоря о лечении пациентов с пенильной интраэпителиальной неоплазией, докладчик сообщил, что классически принято лечить таких больных оперативными методами. «Однако, кроме этого, сегодня существует довольно много вариантов с высоким уровнем доказательности, способных помочь пациентам: это терапия 5-фторурацилом, лечение неодимовым лазером, микрографическая хирургия Моха, применение 5% имихимода и фотодинамической терапии. При этом наиболее эффективными показали себя комбинированные подходы к лечению: в частности – сочетание криотерапии с 5% имихимодом», – сказал докладчик в заключение.
Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2023-3.pdf
Комментарии