ХVII Конгресс «Мужское здоровье» состоялся как междисциплинарное мероприятие, в котором приняли участие представители самых разных медицинских специальностей. В частности, одна из сессий была посвящена диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции SARS-СoV 2, где российские врачи представили междисциплинарный взгляд на эту проблему.

Факторы риска у пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции SARS-СoV2

СoV2 Заведующая отделом возраст-ассоциированных заболеваний Медицинского научно- образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова, д.м.н., профессор Яна Артуровна Орлова сообщила о том, что, по данным американских коллег, в течение 2020 г. в результате перенесенной коронавирусной инфекции погибли 503 тыс. пациентов, что увеличило общую смертность в стране на 18% по сравнению с 2019 г. При этом прирост общей смертности в США на 68% регистрировался только за счет коронавирусной инфекции и на 6% – за счет сердечно- сосудистых заболеваний. Также она отметила, что российские данные по приросту общей смертности за 2020 г. пока не опубликованы. Однако, ссылаясь на доклад главного кардиолога Минздрава РФ академика Е.В. Шляхто, профессор Я.А. Орлова сообщила, что в России увеличение смертности в 2020 г. по сравнению с 2019 г. произошло за счет коронавирусной инфекции на 28%, сердечно-сосудистых заболеваний – на 32%, болезней системы органов дыхания – на 15%. Но так или иначе, по словам докладчика, вся структура смертности была связана с пандемией, что подтверждает американская статистика смертности, которая в активный период пандемии (март – апрель 2020 г.) возросла на 30%. На тот же период также приходится увеличение смертности пациентов в домашних условиях и число внебольничных реанимационных мероприятий, связанных не только с коронавирусной инфекцией, но и с сердечно-сосудистыми заболеваниями, т.к. пациенты боялись обращаться к врачу и вызывали скорую помощь уже в крайних ситуациях.

Профессор Я.А Орлова также напомнила о пандемии, длившейся с 1918 по 1920 г.: «Во всем мире испанкой были заражены не менее 550 млн человек (около 30% населения планеты), число умерших оценивалось от 17 до 50–100 млн человек, или 0,9–5,3% населения Земли. В результате пандемии COVID-19 погибли около 3 млн человек в мире из заболевших 150 млн человек».

Говоря об обстоятельствах, существенно отягощающих состояние пациентов с коронавирусной инфекцией, докладчик отметила среди них лейкозы, другие онкологические заболевания, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания, которые в 5 раз увеличивают риск смерти у пациентов с COVID-19. При этом, по словам профессора Я.А. Орловой, контроль факторов риска способен улучшить прогноз у пациентов с COVID-19: по результатам исследований, антигипертензивная терапия на 42% улучшала выживаемость госпитализированных больных, а у пациентов, принимающих статины, на 30% реже наблюдалось фатальное или тяжелое течение COVID-19.

«Пандемия COVID-19 – это исключительное событие, которое уже заставило подавляющее большинство людей изменить свои привычки. Люди внесли бы изменения в свой рацион и увеличили бы физическую активность, если бы мы дали им четкие знания о том, что это может снизить риск смертельного исхода у пациентов с COVID-19», – резюмировала докладчик.

Гендерные особенности SARS-СoV2 Директор Медицинского научно-образовательного центра Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, академик РАН, Президент Российского общества «Мужское здоровье», д.м.н., профессор Армаис Альбертович Камалов в начале своего доклада остановился на гендерных предпосылках заболеваемости пациентов с COVID-19. Он отметил, что женщины менее восприимчивы к вирусным инфекциям из-за различий во врожденном иммунитете, уровня стероидных гормонов и наличия факторов, связанных с половыми хромосомами. При этом наличие двух Х-хромосом у женщин усиливает состояние иммунной системы, даже если одна из этих хромосом неактивна. Иммунные регуляторные гены, кодируемые Х-хромосомой у женщин, приводят к возникновению более низких уровней вирусной нагрузки и меньшей выраженности воспаления, чем у мужчин, в то время как число CD4+ Т-лимфоцитов у женщин выше, и, следовательно, сильнее иммунный ответ. Также у женщины обычно отмечается более высокий уровень защитных антител в крови, которые дольше циркулируют. При этом, говоря о статистике заболеваемости COVID-19 в России, профессор А.А. Камалов сообщил, что увеличение доли женщин в возрасте 40 лет и более в структуре заболеваемости COVID-19 может быть связано как с гендерными особенностями, так и с более частым SARS-СoV2-тестированием среди женского населения.

Далее докладчик остановился на описании механизма проникновения в клетку SARS-СoV2: «После распознавания S-протеина трансмембранным белком АПФ2 (ангиотензинпревращающего фермента 2) происходит прайминг S-протеина трансмембранной сериновой протеазой TMPRSS2 путем протеолитического расщепления S-протеина. Затем образуются конформационные изменения S-протеина с образованием плотного белкового комплекса между S-протеином SARS- СoV 2 и АПФ2. В результате происходит облегченный эндоцитоз вирусных частиц с последующей репликацией». Также Армаис Альбертович отметил роль андрогенов в процессе течения SARS-СoV2-инфекции. По его словам, активный метаболит тестостерона дигидротестостерон активирует андрогеновые рецепторы, что необходимо для запуска транскрипции с последующим биосинтезом трансмембранной сериновой протеазы TMPRSS2. Это в свою очередь приводит к протеолизу S-протеина SARS-СoV2 с последующим образованием плотного контакта с АПФ2, что способствует внедрению вирусных частиц в клетку. Х-сцепленное наследование генетических полиморфизмов АПФ2 и рецепторов андрогенов (полиглутаминовые повторы CAG) усиливают уязвимость к SARS-СoV 2-инфекции мужского населения. Гиперандрогенный фенотип может коррелировать с повышением вирусной нагрузки у пациентов с COVID-19, повышенным распространением вируса и тяжестью поражения легких.

Докладчик подчеркнул, что уже в момент поступления первых, отягощенных сопутствующими заболеваниями пациентов в клинику Медицинского центра МГУ специалистам стало понятно, что принятые Минздравом РФстандарты лечения больных COVID-19 не до конца адекватны. «Поэтому у нас появилась собственная концепция по созданию протокола лечения этих пациентов, – сказал он. – Базовая схема лечения строилась на применении Бромгексина (муколитическое средство+блокатор TMPRSS2, что обеспечивает симптоматическое и этиопатогенетическое воздействие) и Спиронолактона (блокирует действие альдостерона, а также оказывает антиандрогенный эффект, вследствие чего происходит блокирование синтеза TMPRSS2). На основании наблюдений за состоянием пациентов мы приняли решение об изучении влияния уровня тестостерона на тяжесть течения COVID-19 и реакции на проводимое лечение. На основании предварительных результатов мы сделали вывод о том, что у пациентов с более низким уровнем тестостерона были значительно более высокими выраженность системного воспаления, риск тромбозов и тромбоэмболических осложнений, выраженность поражения легочной ткани и, соответственно, длительность госпитализации. На сегодняшний день пока непонятно, как тестостерон влияет на течение болезни у пациентов с COVID-19, однако в нашем исследовании сниженный уровень тестостерона был ассоциирован с более тяжелым течением коронавирусной инфекции, что также было подтверждено в работах зарубежных коллег».

Кроме того, Армаис Альбертович отметил, что (на основании опубликованных данных) проникновения вируса в ткань простаты не происходит, а это исключает передачу вируса половым путем. Есть вероятность поражения придатка яичка, однако вероятность проникновения SARS-СoV2 в клетки яичка сведена к минимуму. «Вероятнее всего, влияние вируса на репродуктивное здоровье мужчин минимально», – заключил профессор А.А. Камалов.

Изменения соматических и психологических параметров у мужчин в период пандемии SARS-СoV2

Врач-эндокринолог, к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургии МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова Юлия Александровна Мануйлова напомнила о том, что стресс в период самоизоляции у многих людей в мире вызвал нарушение пищевого поведения (гипофагию, гиперфагию, обжорство), что привело у них к увеличению массы тела. «В мировых исследованиях было показано, что примерно 50% респондентов не изменили свои пищевые привычки во время самоизоляции, 20% ощутили уменьшение аппетита, 30% почувствовали увеличение аппетита и стали чаще готовить пищу, а 3,5% с трудом могли контролировать свой аппетит. При этом 17,5% респондентов пропускали завтрак или основную еду, а 23,5%, напротив, стали принимать пищу на завтрак или во время основной еды. Фруктов и овощей стали потреблять больше 37,4% респондентов, меньше – 35,8%. В целом, около 37,2% респондентов ухудшили свой образ жизни, 6,7% улучшили его в период пандемии. При этом люди, которые исходно имели бóльшую массу тела, продолжали не только употреблять много, пищи, но и чаще перекусывать, чем увеличили свой индекс массы тела (ИМТ). Те, кто имели исходно низкий ИМТ, снизили его. Также примерно половина опрошенных сообщили об увеличении времени использования гаджетов: чаще это делали безработные мужчины молодого возраста. В Западной Европе еще до пандемии 3,5–5,4% респондентов уже употребляли каннабиоиды, 0,9% начали их употреблять во время самоизоляции, 39,5% не изменили количества употребляемого наркотика, от 2,1 до 24,32%, по разным данным, увеличили его потребление, у 6,9% отмечались трудности в контроле его употребления, уменьшили потребление, по разным данным, от 1 до 22,52%. Что касается алкоголя, то около 62,4% людей употребляют его регулярно и 50% опрошенных не изменили это количество в период пандемии, 13–30% увеличили количество алкоголя, у 1,5% возникли трудности с контролем, 13– 16% уменьшили количество алкоголя, 5,8% начали его употреблять заново. При этом факторами, влияющими на употребление алкоголя в период карантина, являлись безработица и уменьшение числа рабочих часов, закрытие или ограничение работы ресторанов и ограничение времени работы магазинов, торгующих алкоголем. Следует ожидать, что после окончания пандемии проблема, связанная с употреблением алкоголя, останется еще на годы», – пояснила она.

По словам докладчицы, чтобы снизить стрессовые и патологические состояния у пациентов в период самоизоляции, специалисты в мире предлагают в первую очередь урегулировать им свой образ жизни (стараться вставать утром и употреблять пищу в одно и то же время), использовать когнитивную стимуляцию (приложения, стимулирующие активность, особенно у людей с предыдущими сниженными когнитивными функциями), обращаться за психологическим консультированием, увеличить физическую активность и социальное общение (интернет, видеочаты, телефон, группы психологической поддержки). Что касается информации, то людям рекомендуется получать ее только из официальных источников без травмирующего контента.

Спорные вопросы протокола лечения пациентов с COVID-19

Врач-кардиолог, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заместитель директора Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова Симон Теймуразович Мацкеплишвили напомнил о том, что SARS-СoV2 является одноцепочечным РНК-содержащим вирусом, а входными воротами возбудителя является эпителий верхних дыхательных путей, желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение вируса в клетки-мишени, имеющие рецепторы АПФ2 при участии мембраносвязанной сериновой протеазы. «АПФ2 имеет важную биологическую функцию: стимуляция и блокирование АПФ2 в доклинических исследованиях выявило его роль в контроле гликемии и функции β-клеток, функции почек, артериального давления, атеросклероза, экспериментально полученного сахарного диабета, – пояснил он. –Следует отметить, что основными принципами лечения пациентов с COVID-19 в МНОЦ МГУ были борьба с системным воспалением, антикоагулянтная терапия, предотвращение фиброза, отказ от противовирусной терапии, назначение антибактериальных и антицитокиновых препаратов только по показаниям, ежедневное обсуждение состояния всех пациентов на междисциплинарном консилиуме. В качестве «ковидного» госпиталя МНОЦ МГУ проработал 55 дней, у нас пролечились 424 очень тяжелых пациента, из которых перевода в реанимацию потребовало состояние 48 человек, скончались 4 больных, находившихся на инвазивной искусственной вентиляции легких».

Говоря о спорных вопросах лечения пациентов с COVID-19, профессор С.Т. Мацкеплишвили подчеркнул: «В первую очередь – это антибиотики, которые применялись во многих госпиталях без каких-либо показаний, что в ближайшее время приведет к выраженной резистентности микроорганизмов; во-вторых, недостаточно точная диагностика (ПЦР-тесты, КТ-скрининг, иммуноферментный анализ на определение антител); в третьих, неопределенность в выборе метода лечения и препаратов, среди которых присутствуют и колхицин (мы использовали этот препарат в своих протоколах лечения как системную противовоспалительную терапию) и глюкокортикостероиды, и антитромботическая терапия, и имунносупрессия, и противовирусные, и многие другие. Также остается много вопросов о том, как лечить амбулаторных пациентов до и после госпитализации. Серьезной проблемой остаются и научные исследования, проводившиеся в период эпидемии и работа СМИ. В результате остались в выигрыше и медицинский бизнес, и средства массовой информации, а в проигрыше – только общество, для которого секундное удовольствие от чтения очередной сенсации вряд ли перевесило причиняемый ложными надеждами ущерб. Также стоит подчеркнуть, что необходимо изучать действие разных типов вакцин, побочные эффекты вакцинирования, а также феномен постковидного синдрома, связанный со стрессом, страхом, продолжающихся уже после выздоровления желудочно-кишечных нарушений, тахикардии, отсутствия обоняния, нарушений сна. Очень важным вопросом остаются сроки планового хирургического вмешательства для пациентов, переболевших COVID-19 с целью избежать у них риска возможных тромбозов».