Проблема хирургического лечения желчнокаменной болезни остается одной из актуальных в хирургической гастроэнтерологии. Обусловлено это как увеличением числа оперируемых с патологией желчевыводящих путей, в том числе лиц пожилого и старческого возраста, так и отсутствием тенденции к снижению процента неудовлетворительных исходов операции, прежде всего среди больных с сопутствующими заболеваниями в основном в возрастной группе старше 60 лет.

В Гомельской областной клинической больнице ЛХЭ была выполнена у 226 пациентов с хроническим калькулезным холециститом и наличием в анамнезе различных сопутствующих заболеваний.

Из сопутствующей патологии заболевания сердечно-сосудистой системы носили ведущий характер ввиду их тяжести. С ишемической болезнью сердца были оперированы пациента. У больных с ишемической болезнью сердца 1-II функционального класса ЛХЭ проводилась после комплекса лечебно-диагностических мероприятий: полного устранения коронарного синдрома нитратами быстрого и пролонгированного действия (нитроглицерин, нитросорбид, сустак, нитронг); оценки функционального состояния миокарда и степени коронарной недостаточности по данным электрокардиографии, результатам дозированных физических нагрузок, в сомнительных случаях — по данным эхокардиографии; психологической подготовки пациентов, которым ранее было отказано в оперативном пособии по поводу холецистита из-за болезни сердца. Кроме того, на консилиуме хирург, терапевт и анестезиолог обсуждали меры профилактики коронарных осложнений в первые дни после операции.

Следует сказать, что перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не всегда служил причиной отказа от оперативного лечения. При отсутствии аневризмы сердца, сложных аритмий, выраженной сердечной декомпенсации даже в случае сохраняющейся стенокардии I-II функционального класса при условии тесного контакта хирурга с кардиологом и реаниматологом вмешательство с использованием лапароскопической техники завершалось успешно.

При проведении анестезиологического пособия в этой группе больных большое внимание уделялось предоперационной подготовке. Учитывались степень сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения ритма коронарного кровообращения, а также патологическое влияние на него оцидоза в крови, возникающего вследствие резорбции углекислого газа во время лапароскопии. Последнее явилось основанием для разработки методики ЛХЭ у больных с ишемической болезнью сердца.

После интубации трахеи при допустимых показателях гемодинамики и ЭКГ устанавливали режим внутрибрюшного давления на отметке 5 мм рт. ст. (скорость поступления газа 0,15 л/с) с последующим наблюдением за гемодинамикой и ЭКГ в течение 10 мин. При нормальных показателях операцию продолжали. Если после наложения пневмоперитонеума отмечались явления гипоксии миокарда, внутрибрюшное давление снижали до 3 мм рт. ст. и внутривенно с помощью инфузомата вводили 0,1 % раствор обзидана в дозе 0,5 мг/кг в 1 мин. Дополнительно внутривенно инфузировали 2 мл 0,25 % раствора изоптина. Оперативное вмешательство таким больным начинали после введения в наркоз при условии, если в течение 15 мин показатели сердечной деятельности оставались стабильными.

Во избежание развития гиперкапнии в результате резорбции СО через брюшину пациентам с явлениями гипоксии миокарда старались вводить в брюшную полость минимальный объем газа со скоростью 0,1 л/с, при этом головной конец операционного стола приподнимали до угла 50°.

Использование перечисленных приемов позволило сократить среднюю продолжительность ЛХЭ сЗЗ,0+-4,0 до 26,6+-1,0 мин (р<0,05) и предотвратить развитие соответствующих осложнений.

У больных с гипертонической болезнью (ГБ) перед ЛХЭ обычно проводили следующие мероприятия: нормализовали артериальное давление (АД) антагонистами кальция, клофелином, обзиданом, фуросемидом до полного устранения головных болей и головокружения; оценивали функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (по ЭКГ); психологически настраивали больных, которым ранее отказывалось в оперативном лечении.

Обоснованием для отказа в хирургическом лечении являлись частые тяжелые кризы, инсульты в анамнезе, стойкие цифры АД с церебральным синдромом, выраженная хроническая левожелудочковая недостаточность, приступы сердечной астмы, полная блокада левой ножки пучка Гиса с заметной одышкой, выраженные психические нарушения.

Во время проведения анестезии для коррекции гипертензии применяли ганглиоблокаторы и нитраты, учитывая, что гипотензивное действие отказывает не только вводный наркоз, но и наложение пневмоперитонеума. Во избежание резкого снижения АД операцию у этих больных проводили при интраабдоминальном давлении не выше 10 мм рт. ст. Как известно, основной задачей интраоперационного анестезиологического обеспечения у больных с ГБ должно быть предотвращение резкого повышения АД, которое может спровоцировать ишемию миокарда и острую левожелудочковую недостаточность.

Накопленный опыт проведения ЛХЭ у больных с ГБ позволил определить особенности динамики АД во время оказания анестезиологического пособия и в ходе операции. При достижении внутрибрюшного давления после инсуффляции углекислого газа 15 мм рт. ст. у больных с ГБ происходит снижение АД в среднем на 20 мм рт. ст. Снижение давления газа в брюшной полости приводит к подъему АД и его стабилизации без медикаментозной коррекции. Установлено, что оптимальным давлением газа в брюшной полости для больных с ГБ является 10 мм рт. ст. - при таком давлении даже изменение положения тела пациента на операционном столе существенно не влияет на динамику АД. Дальнейшее снижение давления газа в брюшной полости приводит к постепенному нарастанию АД, что, по всей видимости, обусловлено раздражением симпатической нервной системы в результате вынужденных дополнительных манипуляций, проводимых с целью улучшения обзора во время выполнения ЛХЭ.

Послеоперационный период у всех пациентов протекал благоприятно, что можно объяснить как относительно небольшой длительностью ЛХЭ (у больных с ГБ она продолжалась в среднем 29,1+-1,5 мин), так и ее малой травматичностью.

Больным с сахарным диабетом проводили предоперационную медикаментозную подготовку, направленную на коррекцию и стабилизацию уровня сахара в крови. Перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде для поддержания адекватного углеводного обмена продолжали антидиабетическую терапию инсулином. За 3 дня до операции всех пациентов переводили на простой инсулин короткого действия. Доза вводимого инсулина зависела от формы суточной гликемической кривой: при уровне сахара в крови до 9,9 ммоль/л инсулин не вводили, при его содержании от 9,9 до 13,3 ммоль/л вводили 5 ЕД инсулина, от 13,5 до 22,2 ммоль/л — 10 ЕД, более 22,2 ммоль/л — 15 ЕД.

В результате проведенных наблюдений мы установили, что при поддержании внутрибрюшного давления на уровне не выше 8 мм рт. ст. и нормальном дыхательном объеме РаССЬ в крови оптимально - в пределах 30-35 мм рт. Ст.

Всех пациентов экстубировали только после восстановления адекватного спонтанного дыхания при нормальных показателях газового состава крови.

Длительность составила 27,2+-2,1 мин, продолжительность спонтанного дыхания с интубационной трубкой — 40,7+-2,7 мин.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что у больных хроническим кагтькулезным холециститом с сопутствующей патологией выполнение ЛХЭ представляет определенный риск и сопряжено с опасностью осложнений. Использование разработанный нами методических и технических приемов обеспечения хода операции и анестезиологического пособия в до-, интра- и послеоперационном периодах позволяет не только облегчить выполнение операции, но и значительно снизить частоту осложнений, связанных как с основным, так и с сопутствующими заболеваниями.