Ковалев Г.В. К.м.н., нейроуролог, руководитель научно-клинического центра нейроурологии Северо-Западного Медицинского Центра, Санкт-Петербург, Россия
Тазовая боль – одна из основных проблем, которой занимается нейроурология. Мы работаем с пациентами с хронической болью, у которых помимо тазовой боли возникают и другие нарушения, снижающие качество жизни.
Очень часто при лечении пациентов с хронической тазовой болью возникает ситуация, описанная в басне Крылова «Лебедь, рак и щука», когда реабилитолог, нейроуролог, интервенционист-альголог или хирург «тянут» пациента в разные стороны. Необходим мультидисциплинарный подход к лечению таких пациентов, однако на практике в рамках одного центра сложно собрать такую команду специалистов. Поэтому важна преемственность в лечении, например, реабилитация после вмешательства, что будет показано при обсуждении клинического наблюдения.
По моему мнению, специалист по тазовому дну – это не один человек, это группа людей, которые интересуются проблемой хронической тазовой боли, готовые тратить свое время, энергию и ресурсы для помощи пациентам с хронической болью. Такие специалисты должны быть психологически подготовлены, владеть высоким уровнем эмоционального интеллекта, эмпатией.
У пациентов со временем боль превращается из симптома в заболевание, влияя на весь организм и отражаясь на качестве жизни, что и называется хронической тазовой болью (СХТБ). Поэтому после проведения анестезии и уменьшения боли пациенты с СХТБ и ускоренным семяизвержением отмечают улучшение и со стороны половой функции.
Компоненты хронической тазовой боли:
Необходимо определить для себя разницу в нейрогенном и миофасциальном компоненте хронической тазовой боли. Не каждая тазовая боль является нейропатией полового нерва, чаще всего это миофасциальный синдром. Например, тянущая боль в промежности, которую часто принимают за симптом воспаленной предстательной железы, также может быть проявлением миофасциального компонента синдрома хронической тазовой боли.
По данным литературы миофасциальный компонент или миалгию напряжения имеют 10% мужчин с диагнозом хронический простатит. У 63% мужчин из них присутствуют нарушения в интимной сфере. То есть мужчина с тазовой болью, которому говорят, что у него хронический простатит, это точно мужчина, у которого есть сопутствующие нарушения при половом акте. И в 90% из всех этих случаев симптоматика не связана с воспалением.
Глеб Валерьевич обратил внимание на избыточное назначение антибактериальной терапии. Многие пациенты с хронической тазовой болью получают антибиотики и длительными курсами по поводу, например, цистита или простатита. У половины таких пациентов основной причиной боли является не инфекционный, а миофасциальный компонент.
Таким образом, формируется порочный круг, характерный для синдрома хронической тазовой боли: пациент жалуется на боль в области малого таза, ему ставится диагноз простатит или цистит, проводят поверхностное обследование и назначают неверное лечение. Так как лечение не эффективно и боль продолжает беспокоить пациента, формируется хронический спазм мышц тазового дна – внутренней запирательной мышцы, мышц леваторов, у мужчин – бульбоспонгиозной мышцы. Затем формируется миалгия напряжения, возникает миофасциальный болевой синдром.
Далее присоединяется нейропатический компонент: сначала происходит периферическая сенсибилизация нервной системы, а затем в процесс вовлекается центральная нервная система и происходит центральная сенсибилизация.
При осмотре в литотомическом положении пациента с синдромом хронической тазовой боли надо пальпировать не только мышцы леваторы, внутренние запирательные мышцы, предстательную железу, но и бульбоспонгиозные мышцы. Ведь эти мышцы, недооцениваются, на мой взгляд, при осмотре мужчин с тазовой болью, потому что эти мышцы участвуют в активном этапе эякуляции, создавая подсасывающий эффект при изгнании спермы.
У мужчин, у которых после полового акта боль усиливается, при диагностике необходимо помнить о миофасциальном компоненте боли. Ведь у этих мужчин, как правило, будут спазмированы не только бульбоспонгиозная мышца, а еще и, например, внутренние запирательные мышцы.
При обследовании пациентов с хронической тазовой болью проводят исследование бульбокавернозного рефлекса (у мужчин), соматосенсорных вызванных потенциалов, электромиографию (ЭМГ) промежности и уретрального сфинктера, определяют терминальную латентность полового нерва.
В 2023 году мы провели исследование, в которое были включены 75 пациентов с установленным диагнозом хронической тазовой боли: 20 женщин и 55 мужчин со средним возрастом 44±12 и 35±12 лет соответственно. В контексте данного сообщения мы в большей степени обращаем внимание на мужчин, которые неоднократно получали антибактериальное лечение по поводу цистита или простатита без эффекта.
Для исследования бульбокавернозного рефлекса необходим игольчатый электрод, миограф и соответствующее программное обеспечение. Методика проста – при помощи игольчатого электрода, введенного в бульбоспонгиозную мышцу, происходит стимуляция дорсального нерва полового члена и считывается ее активность. Электромиографическое исследование определяет признаки денервации промежности, увеличение латентного времени срамного нерва или изменения бульбокавернозного рефлекса. Однако патологию при этих исследованиях можно выявить только при сильном повреждении нерва, так как латентность при проведении нервного импульса указывает на наличие демиелинизации нервного волокна, препятствия прохождения нервного импульса по волокнам полового нерва. Гайдлайны говорят, что в большинстве случаев СХТБ, поскольку боль может быть вызвана небольшой травмой, эти исследования имеют нормальные результаты.
Глеб Валерьевич отметил следующий результат: 9% мужчин с ускоренным семяизвержением в исследовании имели латентность бульбокаверного рефлекса менее 20 миллисекунд. Была выявлена корреляция снижения латентности бульбокавернозного рефлекса (менее 20 мс при нормальных значениях до 45 мс) с ускоренным семяизвержением (r =0,14, p= 0,11). Отсутствует корреляция с выраженностью боли по ВАШ (r = 0.20, p = 0.11) и NIH-CPSI (r = O.12, p = 0.43). Пока сложно выдвигать какие-то предположения, но в любом случае это шаг к пониманию механизмов, патогенеза этих функциональных нарушений.
Это исследование было встречено с одобрением на IUGA, на конгрессе International Urogynecology Association, в 2024 году в Сингапуре. Результаты доложил Иван Антонович Лабетов, нейроуролог, который специализируется на электромиографии. То есть, этот вопрос находится в стадии обсуждения.
Клиническое наблюдение
В СЗМЦ обратился мужчина 32 лет. Пациент жаловался на тянущие боли в промежности, иррадиирующие в мошонку с обеих сторон, без латерализации, которые субъективно усиливались в положении сидя. Ночью боли его не беспокоили. При более детальном опросе выяснилось, что уже полтора года он страдает от ускоренного семяизвержения — до такой степени, что вынужден ограничивать половые акты, что, конечно, сказывалось на его психологическом состоянии. Продолжительность полового акта составляла менее двух минут. Эякуляция также усиливала его болевые ощущения.
Пациент принимал множество препаратов, включая прегабалин, известный своей тяжестью в плане побочных эффектов, и дулоксетин. Для лечения ускоренного семяизвержения применял дапоксетин. Каждый препарат принимался в течение 3–6 месяцев, что свидетельствует о высокой приверженности пациента к лечению. Эффект был, но незначительный: продолжительность полового акта увеличивалась до четырёх минут, преимущественно за счёт дапоксетина. Прегабалин был отменён из-за побочных эффектов.
При осмотре пациента на кресле в литотомическом положении выявлено умеренное повышение тонуса внутренних запирательных мышц без участков сенсибилизации. Здесь стоит обсудить понятие триггерных точек на тазовом дне. Иногда мышцы не спазмированы, но при пальпации вызывают выраженную боль, несмотря на свою мягкость. По современным данным, предлагается использовать термин «участки повышенной сенсибилизации», что отражает не только наличие спазма, но и гиперчувствительность тканей.
Обязательной частью осмотра стало исследование леваторов, где отмечено умеренное повышение тонуса с обеих сторон. Особое внимание привлекла бульбоспонгиозная мышца, при пальпации которой пациент узнал свою «тянущую» боль. Простату осмотрели глубже, но она не вызывала новых болевых ощущений, поскольку ранее неоднократно подвергалась массажу.
В рамках научной работы было проведено нейромиографическое исследование (НМГ). Результаты показали латентность бульбокавернозного рефлекса в 17 мс, то есть даже меньше 20 мс, при норме до 45 мс. Это может свидетельствовать о вовлечении бульбокавернозного рефлекса в болевой синдром и ускоренное семяизвержение.
В качестве терапии была проведена инъекция ботулинического токсина типа А в бульбоспонгиозную мышцу — по 50 единиц в каждую дольку. Докладчик опробовал методику зарубежных коллег, которые провели рандомизированное контролируемое исследование эффективности и безопасности введения ботулотоксина при преждевременной эякуляции (Shaher H, Noah K, Abdelzaher M, Kandil W, Ahmed IS, S Nouh I. Is bulbospongiosus muscle botox injection safe and effective in treating lifelong premature ejaculation? Randomized controlled study. World J Urol 2024 Apr 6;42(1):218. PMID: 38581447). Но российские доктора немного модифицировали их методику.
Процедура выполнялась под контролем УЗИ и пальпации, с использованием инсулинового шприца. Перед инъекцией ботулотоксина пациента попросили выполнить пробу Вальсальвы. Для уменьшения дискомфорта применялась предварительная инъекция лидокаина. Через неделю пациента направили на курс реабилитации, включавший биологическую обратную связь (БОС), мануальную терапию и обучение диафрагмальному дыханию с целью улучшения контроля мышц и проверки сократимости их сократимости после инъекции ботулотоксина.
Результаты терапии оказались положительными. Уже на следующий день после процедуры пациент возобновил половую жизнь, а через месяц контрольный осмотр показал снижение болевого синдрома по ВАШ с 8 до 2 баллов. Продолжительность полового акта увеличилась до 8–10 минут, что соответствует норме. Пациент продолжил реабилитацию и терапию БОС.
Трудно однозначно сказать, какой компонент лечения оказал решающее влияние: ботулотоксин, лидокаин, БОС или их комбинация. Однако очевидно, что биологическая обратная связь внесла значительный вклад в успех лечения, так как боль – это понятие субъективное, и пациент, благодаря этой методике, может сформировать новую петлю контроля и восприятия боли.
Таким образом, миалгия напряжения тазового дна может сочетаться с ускоренным семяизвержением. Латентность бульбокавернозного рефлекса у данной небольшой группы пациентов укорочена, что требует дальнейших исследований. Инъекция ботулинического токсина в бульбоспонгиозную мышцу в сочетании с БОС позволяет не только уменьшить болевой синдром, но и улучшить качество половой жизни.
Материал подготовила Галанчук Дарья Владимировна
Комментарии