УДК 616.366-002-089.87-06

Введение. Проблема диагностики и лечения острого холецистита и в настоящее время остается актуальной (1-4). В последние годы не только увеличилось количество больных с этой патологией, но и отмечается тенденция к увеличению среди них больных старших возрастных группы (5-6). Повышается также частота осложненных форм, сочетание с холедохолитиазом, механической желтухой, холангитом. Летальность при хирургическом лечении острого холецистита все ёще достаточно высока, достигая, по данным разных авторов, 4-6 %, а в старших возрастных группах 10-26 % (3).

В последнее время в дискуссии о хирургической тактике при остром холецистите появился новый важный аспект: речь идет о применении у этой категории пациентов лапароскопической, минилапаротомной или открытой холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), которая почти полностью вытеснила открытую операцию при лечении хронического холецистита, многими авторами считается относительно противопоказанной при остром холецистите (12). Однако преимущества малоинвазивной радикальной операции перевешивают недостатки, и с накоплением опыта лапароскопическая операция выполнима у подавляющего большинства таких больных (7-10), только отдельные авторы продолжают считать острый холецистит в целом противопоказанием к лапароскопической операции, выполняя её лишь в некоторых случаях (11).

Целью нашего исследования это определение возможностей ЛХЭ при различных формах острого холецистита и его осложнений.

Материал и методы. В хирургической клинике БФ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН с февраля 1996 года выполнено 920 ЛХЭ, у 185 (20,1 %) при остром холецистите. ЛХЭ проводили по «французской» методике. В этой группе женщин было 168 (90,9 %), мужчин 17 (9,1 %). Возраст больных колебался от 23 до 83 лет. У 94 (50,8%) больных имелись сопутствующие заболевания: ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ХНЗЛ. Алиментарное ожирение отмечено у 40 (21,6 %) больных. Все больные были госпитализированы по экстренным заболеваниям. Давность заболевания варьировала от 6 часов 14 дней. Всем больным проводили УЗИ печени и желчного пузыря. Конкременты были выявлены у 182 (98,3 %) больных. У всех больных имелись признаки воспаления желчного пузыря: увеличение размера и объёма, утолщение стенки, у части больных был двойной контур.

У большинства больных были выявлены спаечный процесс желчного пузыря с окружающими органами. Чаще всего желчный пузырь был окутан большим сальником, несколько реже с верхней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки, очень редко с печеночным углом ободочной кишки.

Важным моментом операции считаем декомпрессию желчного пузыря, без которой практически невозможно захватить стенку желчного пузыря и начинать выделение последнего. Методика заключается в том, что пунктировали толстой иглой желчный пузырь в области дна и эвакуировали инфицированную желчь или гнойное содержимое. При этом всегда производили промывание просвета желчного пузыря с целью профилактики распространения инфекционного начала.

У ряда больных отмечался выраженный воспалительный инфильтрат в области ворот и гепатодуоденальной связки, что создавал определенные технические трудности при выделении пузырного протока и артерии. С целью профилактики травм общего желчного протока и сосудов в таких случаях мы производили широкое вскрытие брюшины по боковым стенкам желчного пузыря и в области кармана Гартмана. При этом стремились мобилизовать заднюю стенку желчного пузыря и перешейка для определения «хобота слона», как наиболее признанного признака при поиске пузырного протока.

У 26 больных отмечены плотные воспалительно-инфильтративные изменения стенки желчного пузыря и гепатикодуоденальной связки. В этих случаях мы вначале вскрывали желчный пузырь в области кармана Гартмана, удаляли вколоченые конкременты в контейнер, промывали просвет желчного пузыря, очищая от гноя и песка. Затем циркулярно выделяли перешеек. У 10 (5,4 %) больных произведена операция по типу Прибрама с последующей коагуляцией слизистой задней стенки желчного пузыря. У остальных 16 (8,64 %) больным удалось провести ретроградную холецистэктомию. После этого фиксировав перешеек желчного пузыря, выделяли антеградно пузырный проток из инфильтрата с последующей обработкой. У 3 больных острый калькулезный холецистит сочетался с холедохолитиазом. У этих больных отмечены очень широкие пузырные протоки. После верификации диагноза конкременты были удалены путем промывания струей под давлением, контроль удаления их производили петлей Дормиа. После удаления желчного пузыря проводили тщательную санацию подпеченочного и правого поддиафрагмального пространств с последующим дренированием. Число дренажей составляло от 1 до 3.

Результаты и обсуждение. Частота интраоперационных осложнении составила 13 (7,02 %). Повреждение гепатикохоледоха произошло у 3 (1,6 %) больных. У одной больной произошло краевое термическое повреждение, у второй- перфорация крючковидным электродом. В этих случаях места повреждения были наложены интракорпоральные швы атравматической проленовой нитью 0000. В третьем случае — полное пересечение холедоха при его аномалии (общий печеночный проток впадал отдельно в желчный пузырь и пузырный проток в двенадцатиперстную.) Осложнение диагностировано в послеоперационном периоде путем релапароскопии из-за обильного желчеистечения. Была произведена лапаротомия, наложение гепатикоеюноанастомоза на выключенной петле по РУ. Интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря наблюдали у 4 (2,2 %) больных. После аспирации крови производили: в двух случаях клипирование добавочных крупных сосудов, остальных случаях удалось достичь гемостаза путем прицельной коагуляции кровоточащих сосудов зажимом. У 4 (2,2 %) больных наблюдалось послеоперационное желчеистечение. При релапароскопии у 2 больных отмечена несостоятельность клипс на культе пузырного протока. Были повторно наложены клипсы. У двух остальных пациентов желчеистечение было признано как из ложе желчного пузыря. Операция закончена санацией и. повторным дренированием подпеченочного пространства и малого таза трубками и подведением сигарного дренажа к ложе желчного пузыря. Прекращение желчеистечения и закрытие свищей наступило в сроки от 10 и 23 суток. Нагноение околопупочной раны было у 2 (1,1 %) больных. В отдаленном периоде наблюдался 1 (0,54 %) случай параумбиликальной грыжи. Конверсия была произведена в 2 (1,1 %) случаях: из-за повреждения гепатикохоледоха и выраженного воспалительно-инфильтративного процесса в воротах печени. Длительность ЛХЭ колебалась от 25 до 200 мин. В послеоперационном периоде больные соблюдали постельный режим 8-10 часов. Ранняя активация пациентов осуществлялась для профилактики сердечно-легочных осложнений. Средний срок пребывания больных составил 5,2+-2,1.

Выводы: ЛХЭ может успешно выполняться при остром холецистите, и при соблюдении определенных приемов при любой форме воспаления. ЛХЭ позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства, значительно сократить пребывание в стационаре, достить кометического результата, снизить раневые гнойно-воспалительные осложнения.

Литература

1. Бударин В.Н, Темнышев С.В., Большаков В.В. и др. лапароскопическая холецистэктомия //Хирургия, 1999, № 2. с.58-61.

2. Грубник В.В., Ильяшенко В.В, Мельнишенко Ю.А., и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите //Хирургия,1998, № 3, с.7-9.

3. Иванов В.А., Малярчук В.И.. Климов Д.Е., Малюта В.К. Значение ультразвуковой семиотики форм воспаления желчного пузыря //Эндоскопическая хирургия, 1999, № 2, с.23-24.

4. Никольский В.И. Тактика лечения острого холецистита: необходимые уточнения //Эндоскопическая хирургия, 1999, №2, с.44-45.

5. Кузнецов М.Р., Истомин Д.Н., Петухов В.А. и др. Желчекаменная болезнь. //Анналы хирургии, 1999, №1, с.18-23.

6. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин Н.А. Результаты лапароскопической холецистэктомии. //Хирургия, 1997, №5, с.32-35.

7. Araujo Teixeira J.H., Rocha Reis J., Costa Cabral A., Barros H., Saraiva A.C. Araujo Teixeira A.M. Laparoscope or laparotomy in acute cholecystitis (200 cases). Comparison of the results and factors predictive of conversion. //Chirurgie. 1999. Nov, 124: 5, P. 529-535.

8. Estes N.S., McElhinney C., Estes M.A., Opie H., Johnson M., Acute cholecystitis treated urgently by nonselective laparoscopic cholecystectomy // Am Surg, 1996, Jul, 62: 7, 598-601; discussion 601-602.

9. Pessaux P., Tuech J.J., Regenet N., Fauvet R., Boyer J., Arnaud J.P. Laparoscopic cholecystectomy in the treatement of acute cholecystitis. Prospective non-randomized study //Gastroenterol Clin Biol, 2000 Apr, 24: 4, P. 400-403/

10. Manger T., Fahlke J., Pross M., Fuhlroth J., Lippert H. Laparoscopic cholecystectomy. A recommendable indication in acute cholecystitis ? //Zentralbl Chir. 1999. 124: 12, P 121-129.

11. Schietroma M., Carlti F., Ciuca D., Risetti A., Iannucci D., Ltardi S., Muzi F., De Santis C., Di Placido R., Recchia C.L., Maggi G., Simi M. Video laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: when, how and why? //Minerva Chir, 1997 May, 52: 5, p. 515-522.

12. Zucker K.A, Flowers J.L., Bailey R.W. tt al/ Laparoscopic management of acute cholecystilis. //Am. J.Surg/ 1993. V.165.P.508-514.