УДК 616.33-073.7

В 90-е годы в большинстве республик бывшего СССР произошло резкое возрастанием частоты перфоративных гастродуоденальных язв. В России, Украине, Молдавии ежегодное число случаев данной патологии практически удвоилось [А.Е. Борисов и соавт., 2000; Е.Н. Маломан и соавт., 2000; М.И.Кузин, 2001]. Не стала исключением и Беларусь. Дуоденальная локализация перфораций доминирует. Рутинной операцией при этой патологии почти повсеместно остается ушивание прободной язвы. Отдаленные результаты этой нерадикальной операции оставляют желать лучшего. В сроки 7-10 лет после ушивания повторным вмешательствам из-за развития стеноза, кровотечений, реперфорации подвергаются 50-70 % больных [А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; В.Е. Богданов, 1998; P. Jordan, 1991].

В медицинской литературе последних лет появились публикации о возможности применения лапароскопических технологий у больных перфоративными язвами. Применяется ушивание язвы, ушивание с тампонадой прядью сальника или мобилизованной круглой связкой печени, дополнительная герметизация пластинами Тахокомба [А.Г. Кригер и соавт., 2000; Б.К. Шуркалин и соавт., 2001]. Противопоказаниями для лапароскопического варианта операции считаются размеры язвы более 1,0 см, периульцерозный инфильтрат, сочетание перфорации с кровотечением или стенозом, разлитой фибринозный перитонит [В.П. Сажин и соавт., 2000; Wan Jee Lau, 2001].

Риск дальнейшего прогрессирования заболевания и развития осложнений после традиционного и лапароскопического ушивания прободных язв аналогичен. Избавить больного от перспективы рецидивов язвы и повторной операций можно либо первичнорадикальным вмешательством при прободении (селективная проксимальная ваготомия с тем или иным вариантом обработки перфорационного отверстия), либо проведением в послеоперационном периоде курса эрадикационной консервативной терапии. Первый путь лапароскопически в широких масштабах нереализуем, второй — представляется самым предпочтительным и пропагандируется рядом авторов [Б.С. Брискин и соавт., 2000; А.А. Гринберг и соавт., 2000]. Однако, применение последнего подхода во многом зависит от уровня комплайенса больного или его способности адекватно сотрудничать с врачом. Известно, что существенная часть больных не следует предписаниям по медикаментозному лечению даже при осложненном течении язвенной болезни [Р. Флетчер и соавт., 1998; Г.П. Шорох, В.В. Климович, 1999]. Особенно это актуально с учетом стоимости курса эрадикационной терапии в РБ 50-70 у.е. Комплайенс в первую очередь определяется культурным и социально-экономическим статусом больного.

С целью изучения уровня комплайенса, а следовательно реализуемости рекомендаций по дорогостоящему эрадикационному лечению нами проведен проспективный многофакторный клинико-социологический анализ 70 жителей г. Гомеля, перенесших операцию при прободной язве. Учитывали образовательный, профессиональный, семейный статус, индивидуальные особенности течения язвенной болезни, варианты предшествующего лечения, вредные привычки, сопутствующие заболевания и др. В группе 63 мужчины и 7 женщин в возрасте от 18 до 79 лет, средний возраст 36,4. По уровню образования больные распределились следующим образом: начальное — 2 (2,9 %), базовое общее — 14 (20,0 %), среднее общее — 41 (58,6 %), среднее профессиональное — 9 (12,9 %) и высшее — 3 (4,3 %), по последнему показателю в 4 раза меньше, чем в среднем по Гомелю [Статистический сборник «Гомель, 2000»].

По профессиональной принадлежности большинство больных представители рабочих профессий (водители, сварщики, слесари, столяры, строители, грузчики и пр.) — 48 человек (68,6 %). Безработными были 3 человека (4,3 %), учащимися и студентами — 5 человек (7,1 %), пенсионерами — 3 человека (4,3 %), к служащим (инженеры, педагоги и т.п.) отнесены 4 больных (5,7 %), к предпринимателям — 2 человека (2,9 %), прочие — 5 (7,1 %). По материальному уровню подавляющее большинство может быть отнесено к категории лиц с низким доходом.

В семейном плане почти половина не имели семьи, причем 11 человек (15,7 %) никогда не состояли в браке, 22 человека (31,4 %) были разведены, что вдвое превышает аналогичный показатель для Гомеля. Курящими были 62 человека (88,6 %), при таковом показателе для Гомеля 56 %, из них к злостным курильщикам отнесены 5 (7,1 %). Злоупотребляли алкоголем 24 человека или 34,3 %, причем 4 (5,7 %) лечились от алкоголизма.

До перфорации не имели проявлений язвенной болезни («немые» перфорации) только 8 человек (11,4 %). Подавляющее большинство периодически страдали выраженной желудочной диспепсией. Знали о своем заболевании 43 пациента (61,4 %). Вариантами предшествующей терапии были следующие: 10 человек (14,3 %) неоднократно лечились стационарно, 14 человек (20 %), периодически проходили амбулаторное противоязвенное лечение, больше половины — 38 (54,3 %) ограничивались бессистемным симптоматическим самолечением. Современного эрадикационного лечения не было ни в одном случае.

Таким образом, подавляющее большинство больных, перенесших перфорацию язвы, в целом характеризуются низким социально-экономическим уровнем и низким комплайенсом. Учитывая, что стоимость эрадикационной противоязвенной терапии по современным протоколам составляет более 10 МЗП, рассчитывать на массовое ее применение у данной категории больных нереально. Мы считаем, что к применению лапароскопических операций при прободных язвах необходимо подходить весьма дифференцировано. При отсутствии противопоказаний лапароскопическое ушивание перфоративных язв может стать операцией выбора у больных с прободением острых и симптоматических язв, а также у больных хронической дуоденальной язвой с достаточно высоким уровнем комплайенса. В других случаях целесообразно применять первичнорадикальные вмешательства. Операцией выбора при этом мы считаем селективную проксимальную ваготомию в традиционном, а в специализированных центрах — лапароскопическом варианте. Такой подход, по нашему мнению, призван не только спасти жизнь больного, но и избавить его от дальнейшего прогрессирования язвенной болезни.