Охлопков В.A.
Д.м.н.,профессор, ректор Института высшего и дополнительного профессионального образования Федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитоло- гии Министерства науки и высшего образования РФ, Москва

Овчинников Р.И.
K.м.н., уролог-андролог, хирург директор Департамента развития андрологии, руководитель отделения андрологии и урологии Центра репродуктивной медицины «СкайФерт», Москва

Введение 

САЛ, также известный как lichen sclerosus et atrophicus, характеризуется хроническим, медленно прогрессирующим течением с чередованием обострений и ремиссий. У мужчин заболевание встречается реже, чем у женщин, однако протекает тяжелее в силу особенностей анатомии и риска вовлечения уретры. 

Поражение, как правило, локализуется на крайней плоти, головке полового члена и в области наружного отверстия уретры. Вовлечение уретры в патологический процесс – одно из наиболее серьезных проявлений, так как рубцовые изменения неизбежно приводят к стриктурам и нарушениям уродинамики. 

Заболевание имеет мультифакторную природу. Важное место в патогенезе занимают аутоиммунные реакции, хроническое воспаление и локальные трофические нарушения, однако окончательные причины возникновения до конца не изучены. 

Патогенез и факторы риска 

Патогенез САЛ является многоступенчатым и включает: 

• Иммунологический компонент – формирование патологического ответа Т-лимфоцитов, приводящего к повреждению базального слоя эпидермиса и дермальных структур. 
• Сосудистый фактор – хроническая ишемия тканей из-за нарушений микроциркуляции способствует атрофическим изменениям. 
• Фиброз и гиалинизация – избыточный синтез коллагена в дерме и разрушение эластических волокон формируют плотный, неэластичный рубцовый матрикс. 

К предрасполагающим факторам относят: 

• Генетическую склонность (наличие аутоиммунных заболеваний у родственников). 
• Механическую травматизацию (в том числе хроническое раздражение, микротравмы при половой активности или гигиенических процедурах). 
• Хронические воспалительные процессы препуциальной области. 
• Нарушения углеводного обмена, особенно сахарный диабет 2 типа. 
• Перенесенные инфекции, включая вирус папилломы человека. 

Считается, что сочетание факторов запускает аутоиммунное воспаление с последующей ремоделировкой тканей. 

Клиническая картина 

Клинические проявления САЛ зависят от стадии, локализации и выраженности рубцовых изменений. На ранних стадиях пациенты могут отмечать: 

• появление участков гипопигментации и истончения кожи; 
• ощущение сухости, стянутости и умеренного зуда; 
• дискомфорт при половом акте. 

По мере прогрессирования развивается типичная для САЛ бляшечная форма – кожа приобретает перламутрово-белый оттенок, становится тонкой, блестящей, с потерей эластичности. Возможны поверхностные трещины и эрозии, особенно при половом акте или механическом воздействии. 

При вовлечении крайней плоти постепенно формируется рубцовый фимоз. Если процесс распространяется на наружное отверстие уретры, возникает меатостеноз, а в дальнейшем – стриктура уретры. Это приводит к: 

• ослаблению струи мочи; 
• необходимости натуживания при мочеиспускании; 
• остаточной моче и вторичным инфекциям. 

Хроническое воспаление и рубцевание существенно нарушают половую функцию, а при длительном течении увеличивают риск плоскоклеточного рака полового члена. 

Диагностика 

Диагностика САЛ строится на сочетании клинической оценки и морфологического подтверждения. 

Клинический осмотр позволяет выявить характерные белесоватые бляшки, атрофию и рубцовые изменения. При вовлечении уретры оценивается состояние наружного отверстия и проводится уретроскопия. 

Дерматоскопия выявляет обеднение сосудистого рисунка, зону гиперкератоза и белые полосы склероза. 

Гистологическое исследование остается «золотым стандартом» и демонстрирует: 

• выраженный гиперкератоз и атрофию эпидермиса; 
• гиалинизацию коллагена в верхней дерме; 
• плотный лимфоцитарный инфильтрат в глубоких слоях дермы. 

При подозрении на стриктуру выполняют уретрографию, а при язвенно-эрозивных изменениях обязательна биопсия для исключения инвазивного рака. 

Лечение 

Терапия САЛ должна быть многоэтапной и индивидуализированной. 

Местная терапия – основа лечения на ранних стадиях: 

• высокоактивные топические глюкокортикостероиды (клобетазол пропионат 0,05%); 
• ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус) как альтернатива при противопоказаниях к стероидам; 
• увлажняющие и восстанавливающие кремы для профилактики микротравм. 

Системная терапия – при тяжелых или распространенных формах возможны курсы системных кортикостероидов или иммуномодуляторов. 

Хирургическое лечение, применяемое при осложнениях: 

• циркумцизия при фимозе, особенно эффективная на ранних стадиях; 
• меатотомия или уретропластика при стриктурах; 
• реконструктивные операции при выраженных деформациях. 

Адъювантные методы: фотодинамическая терапия, лазерная абляция, криотерапия – в отдельных случаях как дополнение. 

Профилактика и наблюдение 

Профилактика прогрессирования включает: 

• регулярные осмотры уролога (не реже 1 раза в 6–12 месяцев); 
• предупреждение травм кожи полового члена; 
• санацию хронических очагов инфекции; 
• контроль уровня глюкозы крови у пациентов с диабетом. 

Наблюдение важно из-за риска рецидива даже после хирургического вмешательства и онкологической трансформации. 

Пациентам необходимо разъяснять важность раннего обращения при появлении новых симптомов, а также обучать правильному уходу за интимной областью. 

Схема ведения мужчин с склероатрофическим лихеном (САЛ) 

Представляем схему ведения мужчин с склероатрофическим лихеном (male genital lichen sclerosus, так называемым balanitis xerotica obliterans), основанную на рекомендациях Европейской дерматологической ассоциации и Европейской ассоциации урологов: 

1. Ранняя диагностика 

• Своевременный диагноз снижает риск рубцовых изменений кожи полового члена, стриктур уретры и онкологии (tau.amegroups.org). 
• САЛ относится к аутоиммунным заболеваниям и чаще встречается у необрезанных мужчин, лихен наряду с другими факторами становится причиной стриктур уретры в 18% случаях (uroweb.org). 

2. Первая линия терапии: высокоэффективные топические кортикостероиды 

Клобетазол пропионат 0,05% – препарат выбора, эффективно подавляет симптомы и замедляет прогрессирование заболевания. Рекомендуется наносить 1–2 раза в день в течение 2–3 месяцев, затем перейти на поддерживающий режим (auau.auanet.org). 

3. Альтернатива для пациентов с противопоказаниями к стероидам 

Ингибиторы кальциневрина (такролимус или пимекролимус) показали эффективность, особенно как поддерживающая терапия (PubMed). 

4. Хирургическое вмешательство при осложнениях 

• При фимозе, меатостенозе и стриктурах уретры показаны соответствующие операции. Циркумцизия часто эффективна и может приостановить прогрессирование заболевания (uroweb.org). 
• При стриктурах уретры используйте только пересадку слизистой из полости рта, другие методы сопровождаются высоким риском рецидива (50–100%) (uroweb.org). 

5. Поддерживающая профилактика и наблюдение 

• Регулярное использование эмолентов (увлажняющих кремов) помогает сохранить целостность кожи. 
• Избегайте раздражающих факторов: тертой одежды, агрессивной гигиены, сухости. 
• Пациентов следует контролировать не реже раз в 6–12 месяцев из-за риска малигнизации (2–8%). 

Заключение 

САЛ – хроническое заболевание с высоким риском функциональных нарушений и злокачественной трансформации, требующее ранней диагностики, активного лечения и длительного наблюдения. Успех в ведении пациентов определяется сочетанием дерматологического и урологического подходов, использованием современных методов местной и системной терапии, а также своевременным хирургическим вмешательством при осложнениях. 

Материал подготовлен и адаптирован командой Уровеб 
Видео можно посмотреть тут:  https://uro.tv/video/ohlopkov_va_ovchinnikov_ri_-_skleroatroficheskiy_lihen_granitsa_dermatovenerologii_i_uroandrologii_klinicheskie_rekomendatsii