Е.А. Шивцов, В.В. Кузьменко, О.А. Сержанина  

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 

Каф. урологии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» 

Резюме. Приведена оценка эффективности разных методик проведения спиральной компьютерной томографии (СКТ) в выявлении опухоли, установлении ее стадии и выборе метода лечения. При этом проведение СКТ с дополнительным контрастированием значительно повышает качество обследования, что подтверждено данными многофокального гистологического исследования.

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, диагностика, спиральная компьютерная томография, выбор метода лечения.  

Актуальность. Выявление РМП происходит в 70–80% случаев на неинвазивных стадиях. Однако 30–85% «поверхностных» раков рецидивируют после проведённого лечения, в 10–30% выявляются инвазивные формы рака. Появление отдаленных метастазов регистрируется у 50% пациентов после проведенного лечения [4].

Причинами частых эпизодов рецидивирования после проведенного хирургического лечения считают [1]:

- недооценку степени инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря и неполное ее удаление;

- неадекватно выбранное хирургическое лечение, несоответствующее тяжести заболевания.

Ведущая роль в установлении стадии рака мочевого пузыря принадлежит методам лучевой диагностики. Ее применение дает возможность определить с высокой точностью распространенность опухолевого процесса, оценить эффективность лечения. Оценка стадии заболевания является особо значимой в прогнозировании и планировании тактики лечения.

Задачей нашего исследования была оценка эффективности методик спиральной компьютерной томографии (СКТ) в выявлении опухоли, установлении ее стадии и выборе метода лечения.

Материал и методы исследования. Были проанализированы данные лучевого обследования 50 больных в возрасте от 44 до 72 лет с верифицированным диагнозом рака мочевого пузыря. В стандарт обследования больных входило ультразвуковое исследование мочевого пузыря с применением цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦЭДК). Спиральную компьютерную томографию проводили по общепринятой методике и методике двойного контрастирования (газом и контрастной смесью), принятой в нашей клинике, и последующей 3D-реконструкцией с целью выявления мягкотканного компонента в просвете мочевого пузыря, оценки наружного контура стенки мочевого пузыря, состояния паравезикального пространства и, особенно, региональных лимфатических узлов и планирования лечения.

В норме гиперэхогенная стенка МП равномерно отражает эхо-сигнал. При инфильтрирующем эндофитном росте опухоли, что в нашем исследовании составило примерно 14%, отмечается значительное изменение структуры стенки МП - появляется ее утолщение, обрыв изображения стенки МП, в стенке у основания опухоли определяются множественные гипоэхогенные зоны раковой инфильтрации. При экзофитном росте (70%) определяется пристеночное образование различной эхогенности на широком основании, чаще многоузловое с неровными бугристыми контурами. Часто имеют место признаки солевой инкрустации опухоли.

Существенную помощь в оценке опухолевого поражения оказывают методики цветового и энергетического допплеровского картирования. При ЗD-реконструкции в режиме энергетического картирования в опухолевом очаге определяется патологическая сеть сосудов: хаотично расположенных, извитых, разнокалиберных, прерывистых. В режиме цветового допплеровского картирования визуализируются отдельные цветовые пятна внутри опухоли с преимущественно артериальным типом кровотока, а также выявляется разнонаправленность и хаотичность хода сосудов. Однако данные признаки выявлялись у 56,7% пациентов данной группы, при образованиях 3 см и более в диаметре. У 2/3 больных раком мочевого пузыря предсказательный тест о возможной природе образований базировался на данных серошкального сканирования, так как новые технологии не вносили дополнительных данных. Возможно, по мере повышения чувствительности допплеровских технологий последние внесут более значительный вклад в уточнение природы опухолей мочевого пузыря.

При распространенности опухоли МП в предстательную железу, семенные пузырьки, прямую кишку и клетчатку малого таза граница между органами исчезает, изменяется эхоструктура и эхогенность данных органов.

Необходимо отметить, что папиллярные опухоли размерами даже до 2-3 мм проще распознаются при ультразвуковом исследовании, чем плоские, поверхностные опухоли, особенно располагающиеся в проекции верхушки МП. Раки мочевого пузыря in situ недоступны ультразвуковой локации при трансабдоминальном и трансректальном исследованиях.

За опухоли мочевого пузыря при УЗИ могут приниматься доброкачественная гиперплазия предстательной железы при преимущественном развитии процесса из периуретеральных зон, буллезный цистит, мочепузырная трабекула, внутрипузырный сгусток крови адгезированный к стенке мочевого пузыря и локальная гипертрофия стенки МП.

Использование СКТ позволяет реализовать два основных преимущества данной технологии: увеличить скорость сканирования и повысить пространственное разрешение. Увеличение скорости сканирования позволило внедрить в клинику одновременное исследование сразу нескольких анатомических областей, например голова, шея и верхняя половина груди, брюшная полость и малый таз, что имеет большое значение в онкологической практике. [5].

Вторым преимуществом РСКТ является уменьшение толщины томографических слоев до 1-3 мм, а современные томографы позволяют сделать срезы толщиной и в десятые доли миллиметра. Соответственно именно такого размера патологические образования позволяет выявлять сегодня данная технология. В клинической практике обычно выбирается компромисс между максимально возможной скоростью исследования и минимально возможной в этих условиях толщиной томографического слоя.

Уменьшение толщины томографического слоя позволяет по окончании сканирования построить информативные двух- и трехмерные преобразования исследуемой области. Это улучшает целостное восприятие объекта, позволяет получить полный объем информации, с высокой точностью измерять объемы патологического процесса и определять его распространенность [3].

Полученные результаты и их обсуждение. При проведении компьютерной томографии по общепринятой стандартной методике в 43 (86%) случаях выявлен только экзофитный рост опухоли, расцененный как Т1-Т2а, в 4 (8%) случаях – смешанный рост, расцененный как Т2b, в 3 (6%) случаях – инфильтративный рост Т3а-b. Оценка данных СКТ, полученных по методике двойного контрастирования рентгенконтрастной смесью и газом, выявила следующую картину: экзофитный рост опухоли Т1 -Т2а имел место у 35 (70%), смешанный Т2b - у 8 (16%), инфильтративный Т3а-b - у 7 (14%) пациентов.

Выбор метода хирургического лечения проводился по полученным данным МСКТ двойного контрастирования. При Т1-Т2а стадиях больным проводилась трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря с биопсией из дна ложа удаленной опухоли. В случаях Т2b и 2 случаях с инфильтративным ростом опухоли на боковых стенках проведена резекция мочевого пузыря с удалением прилежащей паравезикальной клетчатки. В 5 случаях с инфильтративным ростом проведена радикальная цистэктомия с разными методами деривации мочи.

При патоморфологическом исследовании результаты распределились следующим образом: отрицательный хирургический край при ТУР получен в 33 (66%) случаях, у 2 (4%) пациентов выявлен рост опухоли в глубжележащих слоях стенки мочевого пузыря, что можно расценить как Т2b. При резекции мочевого пузыря в группе больных со стадией Т2b диагноз подтвержден в 7 случаях, и у 3 больных стадия установлена как Т3а. У больных, которым была выполнена цистэктомия в различных модификациях, стадия рака мочевого пузыря подтверждена во всех случаях.

При ретроспективном сравнительном анализе данных СКТ по стандартной методике и методике двойного контрастирования выявлено, что проведение СКТ по общепринятой методике в 16 (32%) случаях дало гиподиагностику стадии опухоли, а СКТ по новой методике – только в 3(6%) случаях гиподиагностику.

Выводы. Проведенный анализ полученных данных позволяет говорить о том, что разработанная методика исследования дает более точную информацию о распространении процесса как в глубину стенки мочевого пузыря и за ее пределы, так и по ее площади, что подтверждено данными биопсии.

Первичным этапом диагностики РМП является УЗИ, в результате которого определяется локализация опухоли, местное распространение опухолевого процесса и осложнения, связанные с этим.

Вторым этапом диагностики РМП является лучевая диагностика (СКТ). На этом этапе более детально изучаются локализация, распространенность опухоли, дифференцировка ее от сгустков крови в мочевом пузыре, оцениваются осложнения, связанные с опухолевым процессом, а также метастазирование в регионарные лимфоузлы, кости таза, позвоночник. Такие преимущества компьютерной томографией, как большая разрешающая способность и 3D-реконструкция изображения, позволяют более точно определять локализацию и оценивать распространенность опухолей мочевого пузыря как в пределах органа, особенно экстравезикальный. рост, так и инфильтративный. При этом проведение МСКТ с дополнительным контрастированием значительно повышает качество обследования, что подтверждено данными многофокального гистологического исследования. Этот этап важен для определения дальнейшей тактики лечения.

Литература

Воробьев А.В. Обзор важнейших событий в онкоурологии / А.В. Воробьев // Практическая онкология. – 2005. - Т. 6, № 1. – С. 55-64.

Arylamine exposures and bladder cancer risk / M.C. Yu [et al.] // Mutat. Res. – 2002. –Vol. 506-507. – P. 21-28.

Guidelines on bladder cancer / W. Oosterlinck [et al.] // Eur. Urol. - 2002. – Vol. 41, N 2. – P. 105 - 112.

Head and Neck Cancer: Clinical Usefulness and Accuracy of PET/CT Image Fusion Rydber / H. Schoder [et al.] // Radiology. - 2004. - Vol. 231. – P. 65-70.

Hepatocellular carcinoma: detection with triple-phase multidetector row helical CT in patients with chronic hepatitis / A. Laghi [et al.] // Radiology. - 2003. - Vol. 226. – P. 543-546.