Подход при тактике активного наблюдения отличается от выжидательной тактики. Целью ее является применение курабельного лечения при выявлении прогрессии рака, в то время как при выжидательной тактике применяется паллиативное лечение в случае прогрессии с развитием симптоматики. Во-первых, 45-85% пациентов попадают в категорию низкого риска (ПСА <10мг/нл, сумма баллов по Глисону 3+3, сТ1с-сТ2а), в связи с нынешней тенденции к скринингу ПСА и уменьшению порога ПСА, при котором показана биопсия. Более того, установлено, что от 25% до 84% пациентов с раком простаты, которые получают в настоящее время лечение по поводу своего заболевания, не пострадают, если оставить их рак простаты не леченным (незначимая опухоль) (8). Sartor et al сообщили о своем обзоре номограммы Kattan, которая прогнозирует вероятность смерти от рака в течение 10 лет при выжидательной тактике. Она включает в себя уровень ПСА, стадия, сумму баллов по Глисону, тип биопсии, процент рака в биоптате, возраст и применение неоадъювантных гормонов (9). Обычно при тактике активного наблюдения для выявления рака простаты низкого риска используются следующие критерии: уровень ПСА < 10 нг/мл, время удвоения ПСА > 3 лет, стадия Т1с-Т2а, сумма баллов по Глисону < 7, процент положительного числа образцов и максимальная длина рака в одном биоптате < 50% (10-15). Для выявления прогрессии применяется комбинации клинического обследования, кинетики уровня ПСА, например, времени удвоения или скорости нарастания (каждые 3-6 месяцев) и результатов контрольной биопсии (через 1 год, затем каждые 2-3 года). Считается, что у этого режима нет осложнений, так как до тех пор, пока не возникнет прогрессия, не применяется никакая терапия. Тем не менее, при тактике активного наблюдения все-таки происходит ухудшение качества жизни, как показано в исследованиях с применением валидированных опросников по здоровью (8, 16-19). В дополнение, психологический груз жизни с не леченым раком также может стать проблемой. Некоторые группы пытались тестировать этот фактор, однако были сделаны разные выводы. В некоторых исследованиях было показано, что при тактике активного наблюдения пациенты испытывают большую нервозность (20-22), в то время в других (23) это не было показано. Это может отражать пациент-специфические и исследователь-специфические факторы. Другими словами, степень комфорта, который ощущает пациент, может отражать уверенность, что его врач сможет определить прогрессию заболевания, пока пациент находится на тактике активного наблюдения, до того момента, когда заболевание станет неизлечимым. Вероятно, что это является причиной, но это необходимо подтвердить.
В дополнение, по-прежнему нет данных по долгосрочной эффективности, отражающих онкологический контроль. Среднесрочные результаты показывают, что, в среднем, приблизительно у четверти пациентов разивается прогрессия по биохимическим или гистологическим параметрам, хотя четкое определение биохимической прогрессии не установлено. Далее, можно утверждать, что прогрессия степени злокачественности - это не вся проблема, но просто способность последующей биопсии преодолеть присущие ей ошибки в заборе ткани при биопсии под ТРУЗИ контролем в определении степени злокачественности рака. Наличие опухоли высокой степени злокачественности и более высокий риск пропуска заболевания при диагностической биопсии также может косвенно влиять на частоту биохимической прогрессии, хотя это трудно подтвердить.
С другой стороны, тактика активного наблюдения может позволить курабельному раку прогрессировать с развитием экстракапсулярного роста или метастазированием в лимфатические узлы. Например, Klotz (24) сообщал об исследовании, в котором 24 пациентам была выполнена радикальная простатэктомия в рамках протокола активного наблюдения. При патологическом обследовании стадия Т3а-с была выявлена у 52%, а у 8% была выставлена стадия N1. Некоторые утверждают, что мы имеем ограниченную возможность прогнозировать, за каким из раков можно безопасно наблюдать, поэтому существует потенциал для недолечивания пациентов и снижения выживаемости - последние данные Klotz (24) только добавляют разногласия в этом вопросе. Необходимо длительное наблюдение для оценки проблемы недолечивания (26).
Радикальная терапия
Активное лечение всей железы при раке простаты включает в себя радикальную простатэктомию, наружную лучевую терапию и брахитерапию.
Хотя это является стандартом лечения с курабельной целью при раке простаты, побочные эффекты при этом подходе могут быть значительными из-за повреждения окружающих структур. Они включают: 1. Мочевой пузырь и его шейка, что приводит к снижению его вместительности, императивному недержанию и стриктуре шейки мочевого пузыря; 2) поперечено-полосатый сфинктер, что приводит к стрессовому недержанию мочи; 3) сосудисто-нервный пучок, что приводит к эректильной дисфункции; и 4) повреждение прямой кишки, что вызывает диарею, боль и кровотечения (особенно после лучевой терапии). Этот профиль побочных эффектов общий для всех видов терапии всей железы, хотя точная частота и тяжесть отличаются среди различных методов. Усовершенствования лапароскопической и робот-асситированной хирургии, а также модулированной по интенсивности лучевой терапии показывают ограниченную эффективность в снижении токсичности, если она вообще присутствует.
Особенно нет значительного изменения частоты развития эректильной дисфункции и недержания мочи (6,27,28), и в одном недавнем исследовании было показано небольшое ухудшение результатов после минимально инвазивного лечения (4). Можно утверждать, что жизнь с побочными эффектами после лечения хуже, чем жизнь с опухолью, так как очень мало мужчин умирает от рака простаты при наблюдении.
Фокальная терапия – золотая середина.
Ясно, что возможность применять терапевтическую стратегию, позволяющую лечить рак и, в то же время снизить количество осложнений, необходима для установления золотой середины между двумя противоположными подходами, которые мы описывали в предыдущем разделе. Еще 5 лет назад не было доступно других методов, кроме тактики активного наблюдения и радикального лечения. Мы не могли рассматривать лечение отдельных фокусов в железе, если были не способны определить локализацию опухоли, а аблативные методы находились в зачатке своего развития. Прогрессия методов определения локализации рака с помощью сатурационной и шаблонной биопсии, а также более новые методы визуализации, сделали первую задачу менее проблематичной. Аблативные методы, такие как высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU), криохирургия, фотодинамическая терапия, фототермальная терапия, радиочастотная аблация опухоли в то же время позволили выполнять прецизионную аблацию с практически миллиметровой точностью.
Комментарии