Деструкция уретры у женщин: варианты формирования артифициальной уретры и коррекции недержания мочи

24.03.2023
2334
0

Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии» была организована Московским областным обществом урологов и состоялась в Москве 12 октября. На одном из заседаний форума академик РАН, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии РМАНПО Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Олег Борисович Лоран затронул проблему деструкции уретры у женщин и представил коллегам уникальный материал, включающий опыт выполненных им операций.

Вначале доклада он отметил, что на отечественных и зарубежных форумах в основном обсуждаются реконструктивные операции при повреждениях мочеиспускательного канала у мужчин. Что же касается деструкции мочеиспускательного канала у женщин в результате различных операций (в основном – влагалищных), то в литературе по этому поводу содержится немного сведений. В связи с этим докладчик упомянул руководителя первого урогинекологического отделения в Москве, незаслуженно забытого, блестящего гинеколога, профессора Давида Нерсесовича Атабекова, который был удостоен Сталинской премии 1 степени за монографию «Очерки по урогинекологии» (1950 г.). В этой работе профессор Д.Н. Атабеков писал о том, что если разрушение пузырной перегородки можно отнести к тяжелым осложнениям, то деструкцию мочеиспускательного канала следует причислить к безнадежным формам повреждения мочевыводящих путей.

«В основном о деструкции уретры писали наши зарубежные коллеги в 1980-90 годах прошлого столетия. Сегодня, к сожалению, происходит «ренессанс» деструкции мочеиспускательного канала у женщин в связи с внедрением в клиническую практику операций с использованием синтетических протезов в результате удаления у пациенток парауретральных и паравагинальных кист, дивертикулов уретры», - сообщил профессор О.Б. Лоран. Далее он рассказал о собственном опыте оперативного лечения 146 пациенток (средний возраст – 39,1 года) с деструкцией уретры, которая, в основном, наступила у них в результате гинекологических операций и акушерской травмы, реже – бытовой травмы таза.

«Нами была предложена классификация деструкций уретры в зависимости от масштабов поражения нижних мочевыводящих путей, – пояснил докладчик. – При первой степени поражения дистальный отдел уретры сохранен (хотя этот факт не имеет значения для последующей реконструкции), при второй – задняя стенка уретры полностью разрушена, но сохранена шейка мочевого пузыря, при третьей степени происходит полное разрушение мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, при четвертой степени поражения в патологический процесс вовлечены также мочепузырный треугольник и его дно (такое состояние мы называем влагалищной экстрофией мочевого пузыря, ведь у этих пациенток мочевой пузырь находится во влагалище). Поскольку в таких ситуациях не идет речи о восстановлении произвольного мочеиспускания естественным путем, то хирургу приходится прибегать к различным видам деривации мочи».
Профессор О.Б. Лоран сообщил, что им и его коллегами были прооперированы 143 пациентки, которым было выполнено 179 операций. При этом были использованы собственные ткани мочевого пузыря и влагалища пациенток, никакие синтетические ткани и органы из других областей организма не использовались.

«Операция Отта (подковообразная уретропластика) была выполнена, в основном, у больных с неповрежденной шейкой мочевого пузыря. Мы с коллегами немного модифицировали выполнение этой операции: после формирования уретральной трубки из слизистой преддверия влагалища под уретрой мы сшивали сохранившиеся вульву и ишиокавернозные мышцы. Эту опцию мы назвали аутосфинктеропластикой, – пояснил Олег Борисович. – При атрофичной слизистой преддверия влагалища у пациенток была использована комбинация операций Отта и Марциуса: после формирования уретральной трубки достаточной длины и диаметра следует выкроить мышечно-жировой лоскут из большой половой губы, который проводится через тоннель во влагалище и укрывает сформированный артифициальный или искусственный мочеиспускательный канал. Таким образом лоскут обеспечивает функцию этого вновь созданного мочеиспускательного канала. Кстати, лоскут Марциуса мы широко используем также при пластике лучевых пузырно-влагалищных свищей в качестве так называемого бессвищевого барьера или прокладки. Влагалищный лоскут используется и при дефиците тканей преддверия влагалища: эта операция была предложена моим учителем, профессором Д.В. Каном. При дефиците тканей влагалища мы используем лоскут из мочевого пузыря (при трансвагинальном доступе с транспозицией дна мочевого пузыря): такую опцию использовал профессор Д.Н. Атабеков и описал ее в своей книге «Недержание мочи». При выраженном дефиците тканей мочевого пузыря и влагалища при реконструкции уретры используются двойные (встречные) лоскуты».

Далее профессор О.Б. Лоран сообщил, что в последние годы он и его коллеги используют при реконструкции мочеиспускательного канала буккальный лоскут. После такой уретропластики пациентки хорошо контролируют мочеиспускание естественным путем. Докладчик рассказал о результатах выполненных им и его коллегами операций. «Нормальное контролируемое мочеиспускание с использованием аутосфинктеропластики удалось восстановить только у 43,2% женщин. У 47% больных, несмотря на хорошо сформированный артифициальный или искусственный мочеиспускательный канал, сохранялось стрессовое недержание мочи. У 9,8% пациенток исходы операций оказались неудачными, и им пришлось осуществлять надпузырное отведение мочи, - пояснил он. - Проблема реконструкции женской уретры заключается не только в формировании искусственного мочеиспускательного канала достаточной длины и адекватного диаметра, но и в создании или реконструкции сфинктерного механизма. Ведь у женщин нет анатомически выраженных сфинктеров, а функцию замыкательного аппарата нижних мочевыводящих путей выполняют мышечные, связочные структуры таза. Результаты комбинированного уродинамического исследования у пациенток с деструкцией мочеиспускательного канала также демонстрируют, что показатели уродинамики у них после успешной реконструктивной операции никогда не достигают нормальных значений. Причиной этого является тот факт, что искусственный мочеиспускательный канал представляет собой ригидную трубку, которая подчиняется не законам уродинамики, а физическим законам гидродинамики. Поэтому для объяснения механизмов удержания мочи у пациенток с артифициальным мочеиспускательным каналом нами были использованы некоторые физические соображения».

Профессор О.Б. Лоран представил формулу, предложенную физиками, где полный перепад давления, осуществляющий заданную объемную скорость мочеиспускания, определяется с учетом плотности мочи, ускорения свободного падения, длины и радиуса уретры. Из данной формулы следует, что уретральное сопротивление возрастает с увеличением длины уретры, угла наклона уретральной оси к горизонтали, объемной скорости мочеиспускания, вязкости мочи и с уменьшением радиуса канала. При сужении проксимальной трети артифициальной уретры в два раза вязкая составляющая уретрального давления возрастает в 6 раз.

«Все эти операции по реконструкции или укреплению сфинктерного механизма нижних мочевыводящих путей, по сути, носят ортопедический характер, так как формируют пассивный механизм уретрального сопротивления за счет новых уретровезикальных взаимоотношений. Часть этих операций (операции Pereyra, 1959 г. и Raz, 1957 г.) нитчатой поддержки остались в истории, в основном сегодня используются слинговые (петлевые) операции. Для их выполнения мы применяем небольшой кожный лоскут (4 см длиной и 15 мм шириной), который с помощью иглы проводится в надлобковую область. На одном из американских конгрессов эту операцию назвали «русским слингом». В результате наших корригирующих операций адекватное контролируемое мочеиспускание было восстановлено у 81,4% оперированных пациенток. Сроки наблюдения варьировались от 1 года до 17 лет», – резюмировал докладчик, который закончил свое выступление словами великого К.С. Станиславского: «Трудное надо сделать привычным, привычное – легким, а легкое – приятным».

Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-4.pdf

Комментарии