Безруков Е.А., Лачинов Э.Л., Мартиросян Г.А.

Клиника урологии им. Р.М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (директор член-корр. РАН, проф. Ю.Г. Аляев)

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) является актуальной проблемой современной онкоурологии. Рост заболеваемости РПЖ привел к тому, что на сегодняшний день данная патология в Российской Федерации занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости. Радикальная простатэктомия (РПЭ) является наиболее эффективным и широко распространенным в клинической практике методом лечения как локализованного, так и местнораспространенного рака предстательной железы. Однако у некоторых пациентов риск рецидивирования заболевания или прогрессирования опухолевого процесса остается высоким. Согласно решению международного консенсуса биохимическим рецидивом после хирургического лечения считается повышение ПСА > 0,2 нг/мл как минимум в 2 последовательных измерениях [1].

Роль современных методов лучевой диагностики заключается в раннем выявлении как локального, так и диссеминированного рецидива рака простаты после РПЭ.

Наиболее доступными и обладающими диагностической ценностью являются трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), остеосцинтиграфия (ОС), позитронноэмиссионная томография (ПЭТ), магнитно-резонансная томография [25].

ТРУЗИ наиболее часто используется для выявления РПЖ, но и также часто используется для выявления локального рецидива РПЖ после РПЭ, как метод контроля при выполнении биопсии зоны пузырно-уретрального анастомоза. Рецидив РПЖ визуализируется как отсутствие целостности жировой прослойки позади пузырно-уретрального анастомоза (ПУА), асимметричное утолщение гипоэхогенных участков вокруг анастомоза или наличие неправильнойформы узлов, большинство которых тесно связаны с анастомозом или шейкой мочевого пузыря [13; 26;]. В исследованияхSaranchukJ.W. et. al., чувствительность ТРУЗИ в диагностике рецидива РПЖ у больных после РПЭ при низком уровне ПСА (< 1 нг\мл) остается не высокой. О таких результатах свидетельствуют данные биопсии зоны ПУА под наведением ТРУЗИ: рецидив РПЖ на уровне 40-71% был выявлен при уровне ПСА > 1 нг\мл, 14-45% при уровне ПСА < 1 нг\мл [4].

Остеосцинтиграфия

Остеосцинтиграфия – это методика которая позволяет внедрить в организм больного меченные 111 In-капромабпендетидоммоноклональные антитела к ПСМА с последующим проведением однофотонной эмиссионной томографии [3;17]. По данным наблюдений, направленных на изучение возможностей остеосцинтиграфии в диагностике локального рецидива РПЖ от дистантного метастаза РПЖ у больных после РПЭ, были получены различные показатели чувствительности, специфичности и прогностической ценности [7; 15; 17; 18;]. Результаты исследования, которое включало 255 больных с биохимическим рецидивом при уровне ПСА < 4 нг\мл показали что, чувствительность, специфичность и прогностическая ценность методики составляла 76%, 54% и 90% соответственно.

Однако время и частота проведения ОС у пациентов при росте ПСА после РПЭ остается до конца неизученной.

Мультиспиральная компьютераня томография МСКТ наиболее часто применяется для оценки состояния лимфатических узлов (ЛУ), для выявления костных и висцеральных метастазов. Чувствительность МСКТ в диагностике рецидива РПЖ остается низкой при небольших объемах опухоли и особенно при не высоком уровне ПСА. Kantet.al.,доказали, что МСКТ способна выявить рецидив опухоли РПЖ при биохимическом рецидиве только в 11-14% случаев [14; 27]. P.A. Johnstoneet. al., [7] сообщили, что средние показатели уровня ПСА при рецидиве РПЖ, ассоциированного с положительным результатом МСКТ, было равно 12,4 нг\мл, а среднее значение скорости прироста ПСА 30,6 нг\мл\год. S. Krameret. al., [22] сообщили, что среди 22 больных с подтвержденным путем трасректальной биопсии местным рецидивом РПЖ после РПЭ только в 36% наблюдений заключения ретроспективно выполненной МСКТ соответствовали наличию локального рецидива РПЖ.

Позитронно-эммисионная томография

Позитронно-эмиссионную томографию выполняют с использованием различныхрадиофармпрепаратов. Препарат 18F-флуородезоксиглюкоза (18F-FDG) достаточно часто используется при ПЭТ, но однако широкого применения в онкоурологии не нашел: из-занизкой способности дифференцировать различные образования,высокогоуровеня экскреции с мочой,поэтому для выявления локального рецидива РПЖ препарат-18F-FDG не применяется. Для диагностики локального рецидива РПЖ после РПЭ ПЭТ выполняют с использованием двух препаратов, таких как 11С-холин, 18F-флуорохол и 11C-ацетат [7; 19]. В современных условиях диагностическая ценность для выявления локального рецидива РПЖ с использованием ПЭТ составляет 70% случаев биохимического прогрессирования заболевания, при уровне ПСА< 2,5 нг\мл – до 91% [3].

Е. Pelosiet.al., [20] изучили применение ПЭТ с 18F-флуорохолином для диагностики локального рецидива РПЖ после РПЭ, рецидив РПЖ был доказан у 43% больных с повышенным показателем ПСА после РПЭ. При уровне ПСА < 1 н\мл чувствительность метода составила 20% , а при уровне ПСА > 5 н\мл 80%. Аналогичное исследование включало 100 пациентов с биохимическим рецидивом, результаты показали, что при уровне ПСА < 4 нг\мл ПЭТ с 18Fфлуорохолином не обнаруживает локальный рецидив РПЖ.

В работе N. Oyamaet.al., [5] использовали ПЭТ с 11C-ацетатом, результаты показали, что диагностическая точность для выявления локального рецидива РПЖ после РПЭ составила 73%. В работе J. Kotzerkeet.al., [11] при помощи ПЭТ с 11C-ацетатом у 15 из 18 больных (83%) был выявлен локальный рецидив РПЖ после РПЭ. Однако результаты работы Н. Veeset.al. [10] вызывают сомнения насчет применения ПЭТ для диагностики локального рецидива РПЖ у больных после РПЭ. По данным авторов при биохимическом рецидиве с уровнем ПСА< 1 нг\мл только у половины больных ПЭТ с 18F-флуорохолином или 11C-ацетатом указывала на наличие локального рецидива РПЖ после РПЭ [10; 12; 21].

Магнитно-резонансная томография

Благодаря высокой мягкотканной разрешающей способности магнитнорезонансная томография (МРТ) имеет преимущество перед ТРУЗИ и КТ в выявлении локального рецидива рака после РПЭ. Рецидивная опухоль лучше выявляется на Т2-взвешенных изображениях в аксиальной проекции [2]. В различных исследованиях было показано, что чувствительность и специфичность эндоректальной МРТ в диагностике местного рецидива после РПЭ составляют 95-100% и 100% соответственно [23;24; 28]. При этом средний диаметр опухоли составлял 1,4 см, средний уровень ПСА 2,18 нг/мл [24]. Miralbell R. et. al., представили результатыработы, демонстрирующие способность МРТ идентифицировать рецидивные опухоли при более низких значениях ПСА при медиане 0,87 нг/мл [8].

МРТ с динамическим контрастированием является методом более чувствительным, чем обычная Т2-взвешенная МРТ в диагностике рецидива РПЖ.A.S. Jacksonetal. [6] выявили, что чувствительность МРТ с динамическим контрастированием в диагностике локального рецидива опухоли после РПЭ составляет 50%, Т2-взвешенной МРТ 21%, а специфичность 85% и 81% соответственно. Преимущество МРТ с динамическим контрастированием перед обычным способом МРТ было подтверждено данными других работ. CascianiE. etal. показали, что чувствительность и специфичность Т2-взвешенной МРТ по выявлению местного рецидива после РПЭ составляют 48-61,4% и 52-82,1% соответственно, а использование только МРТ с динамическим контрастированием и МРТ с динамическим контрастированием в комбинации с Т2-взвешенной МРТ способствует повышению чувствительности и специфичности до 84,1-88% и 89,3-100% соответственно.

Материалы и методы. Нами проведен анализ 54 пациентов с биохимическим рецидивом, которым была произведена радикальная простатэктомия с января 2007 года по декабрь 2013 года. Средний возраст пациентов (лет) 64,43±5,2, значение ПСА (нг/мл)19,16±19,1. В связи с биохимическим рецидивом (ПСА >0,2 нг/мл) для выявления локального рецидива зоны пузырноуретрального анастомоза всем пациентам выполненаэндоректальная магнитнорезонансная томография с динамическим контрастированием. 49 пациентам была выполнена биопсия зоны пузырно-уретрального анастомоза, а 5 пациентам произвели ТУР-биопсию зоны пузырно-уретрального анастомоза. Несмотря на отсутствие морфологической верификации, 5 пациентам на основании данных эндоректальной МРТ выполнена фокусированная ультразвуковая высокоинтенсивная абляция зоны пузырно-уретрального анастомоза. У всех пациентов отмечено снижение уровня ПСА. Все пациенты с морфологически доказанным локальным рецидивом (n=29) были распределены на три группы: пациенты с уровнем ПСА 0,2-0.4 нг/мл (n=2), 0,5-1,0 нг/мл (n=17), 1,1-2,0 нг/мл (n=9) и ПСА >2,0 нг/мл (n=1).

Результаты. При всех доказанных случаях рецидива, то есть у 32 из 34 пациентов (92%) возникало быстрое и раннее усиление сигнала после введения гадолиния. Общая чувствительность и специфичность динамического МР (ректальная катушка, напряженность поля 1,5 Т) исследования, (чувствительность 93,4% (76-98%), специфичность 100% (84-100%) выше чем возможности нативного МРТ, где чувствительность 48% (28-69% ), специфичность 52% (30-74%).

Диагностическая точность при динамическом МР исследовании составила 94% (78%-98%), при нативном МРТ 50%. Наиболее часто местный рецидив диагностировали в области пузырно-уретрального анастомоза (76%), семенных пузырьков (18%), подвздошных лимфатических узлов (8%). Рецидив заболевания в 29случаях был доказан морфологически, а в остальных случаях результат оценивали по уровню снижения ПСА после проведенной Hi-Fu терапии (n=5).

Обсуждение. Особенности методики МРТ таковы, что позволяют выявить локальные изменения в зоне пузырно-уретрального сегмента и окружающей области. Применение контрастирования повышает диагностические возможности метода. Повышение уровня ПСА в послеоперационном периоде является показанием к магнитно-резонансной томографии с контрастированием. Выявление местного рецидива позволяет прибегнуть к методам локального воздействия на зону рецидива. Исключение местных изменений в зоне операции является показанием к иной тактике лечения и последующего наблюдения.

Выводы. Эндоректальная МР-томография с контрастированием показывает высокую чувствительность (93,4%) и специфичность (100%) в выявлении местного рецидива в сравнении с эндоректальной МРТ без контрастирования.

Для исключения местного рецидива опухоли после радикальной простатэктомии при повышении ПСА применение эндоректальной МР-томографии с контрастированием является методом выбора.

Эндоректальное МР-томография с контрастным усилением позволяет решить вопрос о дальнейшей тактике лечения и наблюдения за пациентами с повышением ПСА после радикальной простатэктомии.

С целью раннего выявления локального рецидива при первичном отрицательном результате эндоректальной МР-томографии с контрастным усилением рекомендуется продолжить контроль ПСА. При продолжающемся росте ПСА необходимо повторное исследование МРТ через 6 месяцев, а в случае снижения уровня ПСА ТРУЗИ в динамике.

Литература

1. Алгоритмыдиагностикиилечениязлокачественныхновообразований. Подред. Член-корр. НАНБелоруси, д.м.н., проф. И.В. Залуцкого, д.м.н., проф. Э.А. Жаврида //Минск, 2007. – С. 351-372.

2. Возможности различных методов медицинской визуализации в диагностике причин биохимического рецидива после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы / Богушевич Е.В., Демешко П.Д., Красный С.А., Ролевич А.И. // Онкологический журнал. 2009. Том 3,№ 1. С. 65-71.

3. Применение иммуносцинтиграфиивдиагностикеракапредстательнойжелезы (IllИндиякапромабпендетайд, ProstaScint) / АляевЮ.Г., Винаров А.З., Рапопорт J1.M., Безруков Е.А., Бутнару Д.В. // Андрология и генитальная хирургия. 2004. № 3. С. 61-64.

4. A systematic review of the role of imaging before salvage radiotherapy for post-prostatectomy biochemical recurrence / Beresford M.J., Gillatt D., Benson R.J., Ajithkumar T. // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). 2010. Vol. 22, N 1. P. 46-55.

5. 11 C-acetate PET imaging of prostate cancer / Oyama N., Akino H., Kanamaru H., Suzuki Y., Muramoto S., Yonekura Y., Sadato N., Yamamoto K., Okada K. // J. Nucl. Med. 2002. Vol. 43, N 2. P. 181-186.

6. Dynamic contrastenhanced MRI for prostate cancer localization / Jackson A.S., Reinsberg S.A., Sohaib S.A., Charles-Edwards E.M., Jhavar S., Christmas T.J., Thompson A.C., Bailey M.J., Corbishley C.M., Fisher C., Leach M.O., Dearnaley D.P. // Br. J. Radiol. 2009. Vol. 82, N 974. P. 148156.

7. Elgamal A.A., Troychak M.J., Murphy G.P. ProstaScint scan may enhance identification of prostate cancer recurrences after prostatectomy, radiation, or hormone therapy: Analysis of 136 scans of 100 patients // Prostate. 1998. Vol. 37, N4. P. 261-269.

8. Endorectal MRI assessment of local relapse after surgery for prostate cancer: a model to define treatment field guidelines for adjuvant radiotherapy in patients at high risk for local failure / Miralbell R., Vees H., Lozano J., Khan H., MollaM., Hidalgo A., Linero D., Rouzaud M. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007. Vol. 67, N 2. P. 356-361.

9. [18F]fluorocholine PET/CT imaging for the detection of recurrent prostate cancer at PSA relapse: experience in 100 consecutive patients / Cimitan M., Bortolus R., Morassut S., Canzonieri V., Garbeglio A., BaresicТ., Borsatti, Drigo A., Trovo M.G. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2006. Vol. 33, N 12. P. 1387-1398.

10. 18F-choline and/or llCacetate positron emission tomography: detection of residual or progressive subclinical disease at very low prostatespecific antigen values (<1 ng/mL) after radical prostatectomy / Vees H., Buchegger

11. Intraindividual comparison of [1lC]acetate and [1 lC]choline PET for detection of metastases of prostate cancer / Kotzerke J., Volkmer B.G., Glatting G., van den Hoff J., Gschwend J.E., Messer P., Reske S.N., Neumaier B. // Nuklearmedizin. 2003. Vol. 42, N 1. P. 25-30

12. Imaging procedures to diagnose prostate cancer / Seitz M., Scher Â., Scherr M., Tilki D., Schlenker Â., Gratzke C., Schipf A., Stanislaus P., Muller-Lisse U., Reich O., Stief C. // Urologe A. 2007. Vol. 46, N 10. P. 1435-1446.

13. Leventis À.Ê., Shariat S.F., Slawin K.M. Local recurrence after radical prostatectomy: correlation of US features with prostatic fossa biopsy findings // Radiology. 2001. Vol. 219, N 2. P. 432-439. 1

4. Limited value of bone scintigraphy and computed tomography in assessing biochemical failure after radical prostatectomy / Kane C.J., Amling C.L., Johnstone P.A., Ðàê N., Lance R.S., Thrasher J.B., Foley J.P., Riffenburgh R.H., Moul J.W. // Urology. 2003. Vol. 61, N 3. P. 607-611.

15. Petronis J.D, Regan F, Lin K. Indium-Illcapromabpendetide (ProstaScint) imaging to detect recurrent and metastatic prostate cancer // Clin. Nucl. Med. 1998. Vol. 23, N 10. P. 672-677.

16. Preliminary imaging results using In-Ill labeled CYT-356 (Prostascint) in the detection of recurrent prostate cancer / Sodee D.B., Conant R., Chalfant M., Miron S., Klein E., Bahnson R., Spirnak J.P., Carlin Â., Bellon E.M., Rogers B. // Clin. Nucl. Med. 1996. Vol. 21, N 10. P. 759767.

17. Radioimmunoscintigraphy with lllindium labeled capromabpendetide predicts prostate cancer response to salvage radiotherapy after failed radical prostatectomy / Kahn D., Williams R.D., Haseman M.K., Reed N.L., Miller S.J., Gerstbrein J. // J. Clin. Oncol. 1998. Vol. 16, N 1. P. 284289.

18. Raj G.V., Partin A.W., Polascik T.J. Clinical utility of indium 111capromabpendetideImmunoscintigraphy in the detection of early, recurrent prostate carcinoma after radical prostatectomy // Cancer. 2002. Vol. 94, N 4. P. 987-996

19. Reske S.N, Blumstein N.M, Glatting G. [(1 l)C]choline PET/CT imaging in occult local relapse of prostate cancer after radical prostatectomy // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2008. Vol. 35, N 1. P. 9-17.

20. Role of whole-body 18F-choline PET/CT in disease detection in patients with biochemical relapse after radical treatment for prostate cancer / Pelosi E., Arena V., Skanjeti A., Pirro V., Douroukas A., Pupi A., Mancini M. // Radiol. Med. 2008. Vol. 113, N 6. P. 895-904.

21. Rouviere O., Vitry Ò., Lyonnet D. Imaging of prostate cancer local recurrences: why and how? // Eur. Radiol. 2010. Vol. 20, N 5. P. 1254-1266.

22. Sensitivity of computed tomography in detecting local recurrence of prostatic carcinoma following radical prostatectomy / Kramer S, Gorich J, Gottfried H.W, Riska P, Aschoff A.J, Rilinger N„ Brambs H.J, Sokiranski R. // Br. J. Radiol. 1997. Vol. 70, N 838. P. 995-999.

23. Silverman JM, Krebs TL. MR imaging evaluation with a transrectal surface coil of local recurrence of prostatic cancer in men who have undergone radical prostatectomy // AJR Am. J. Roentgenol. 1997. Vol. 168, N2.P. 379-385.

24. Suspected local recurrence after radical prostatectomy: endorectal coil MR imaging / Sella Ò., Schwartz L.H., Swindle P.W., Onyebuchi C.N., Scardino P.T., Scher H.I., Hricak H. // Radiology. 2004. Vol. 231, N 2. P. 379-385.

25. Stephenson A. J., Shariat S. F., Zelefsky M. J. et al. Salvage radiotherapy for recurrent prostate cancer after radical prostatectomy // JAMA. — 2004. Vol. 291, № 11. — Р. 1325–1332.

26. Transrectal US in evaluation of patients after radical prostatectomy. Part I. Normal postoperative anatomy / Wasserman N.F, Kapoor D.A, Hildebrandt W.C, Zhang G, Born K.M, Eppel S.M, Reddy P.K. // Radiology. 1992. Vol. 185, N 2. P. 361-366. (4,5)

27. Yield of imaging and scintigraphy assessing biochemical failure in prostate cancer patients / Johnstone P.A., Tarman G.J., Riffenburgh R., Rohde D.C., Puckett M.L., Kane C.J. // Urol. Oncol. 1997. Vol. 3, N 4. P. 108-112.(15)

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии". Номер №3/2015 стр. 68-78