XVIII Конгресс «Мужское здоровье» включал в себя несколько сессий, названных «Час с экспертами». Одна из них была посвящена диагностике и терапии пациентов с болезнью Пейрони.
Врач-уролог, андролог, научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, к.м.н. Степан Сергеевич Красняк напомнил о том, что впервые болезнь Пейрони (БП) описал в 1743 г. фанцузский хирург, ученый и педагог, лейб-медик французского короля Людовика XV Франсуа Жиго де ла Пейрони. Заболевание было охарактеризовано им как «некоторые препятствия, предотвращающие нормальную эякуляцию семени». Также французский врач отметил, что «эти органы подвержены образованию опухолей, которые выглядят как отдельные узлы или ганглии, в некоторых случаях распространяющиеся от одного конца кавернозного тела к другому в виде четок, при этом искривление полового члена (ПЧ) во время эрекции всегда направлено в сторону поражения».
Говоря об эпидемиологии БП, докладчик сообщил, что мужчины довольно часто не обращаются со своей проблемой к врачу, в результате чего существует статистика подтвержденных и вероятных случаев заболевания: в частности, в США доля первых случаев составляет около 0,7%, а доля вторых – 11%, при этом специалисты отмечают, что типичный возраст пациента составляет 55–60 лет. Однако исследования на основании анкетного опроса показывают, что возраст больных может колебаться от 18 до 80 лет, причем встречаемость БП увеличивается с возрастом от 1,5% в возрасте 30–39 лет до 6,5% в возрасте старше 70 лет.
Говоря о патофизиологии БП, доктор С.С. Красняк отметил следующее: «Патогенез заболевания до конца не ясен. В соответствии с общепринятой теорией, во время полового акта происходит либо макро-, либо микротравма белочной оболочки ПЧ и выпадение фибриногена, что приводит к усилению локального воспаления и образованию различных факторов роста. Локальное асептическое воспаление увеличивает уровень активных форм кислорода и стимулирует ядерные факторы деления. Это приводит не только к росту миофибробластов, но также их аномальному расположению и строению с последующим образованием коллагена и депозитов, патологическому отложению фибрина и, как следствие, образованию бляшек. Но необходимо понимать, что все эти процессы не просто ответ на травму, что подтвердили генетические исследования клеток, взятых у одного и того же пациента из бляшки, белочной оболочки и из нормальной ткани. Результаты показали, что в этих образцах наблюдается разная экспрессия генов. То есть БП – это генетически обусловленное нарушение процесса заживления, при котором ряд мутаций в других генах (в частности, в гене синдрома Альстрема ALMS1) увеличивает вероятность заболевания. Если же обратить внимание на иммуно-гистохимические исследования, то при БП можно отметить аномальное образование эластиновых волокон внутри фиброзной бляшки. При культуральном исследовании фибробластов, полученных из крайней плоти и из фиброзной бляшки у одного пациента, также было обнаружено, что в первом случае фибробласты расположены нормально, слоями (т.к. это и должно быть в соединительной ткани), а во втором – они представляют собой измененную ткань и расположены хаотично».
Далее докладчик перешел к теме развития заболевания. «Принципиально важно отметить (особенно в свете консервативного и оперативного лечения), что существует 2 фазы развития БП: острая (воспалительная, активная) фаза и фиброзная (хроническая, стабильная) фаза. Первая чаще всего связана с болью в ПЧ при его неэрегированном состоянии, болезненными эрекциями, ощутимым узелком или бляшке в белочной оболочке ПЧ. Обычно в это время начинает развиваться искривление ПЧ. Критерием начала второй фазы является исчезновение боли и отсутствие ее прогрессирования в течение трех месяцев. Такой переход из острой фазы в хроническую может занимать 12–18 месяцев, а иногда может начаться через 5–7 месяцев. При этом происходит образование твердых пальпируемых бляшек, которые могут быть кальцинированы, что также приводит к стабилизации заболевания и дальнейшему прогрессирующему искривлению ПЧ. Факторами риска развития заболевания являются сахарный диабет, артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, ишемическая кардиомиопатия, эректильная дисфункция, курение и чрезмерное употребление алкоголя. Контрактура Дюпюитрена (сгибательная контрактура пальцев рук) чаще встречается у пациентов с БП: по результатам исследований она поражает от 9 до 39% больных, в то время как 4% пациентов с контрактурой Дюпюитрена сообщают о наличии у них БП. В моей практике был пациент, у которого бляшка на ладонном апоневрозе развилась одновременно с БП, что подтверждает системный характер процесса, а не локальное изменение в белочной оболочке», – пояснил он.
Доктор С.С. Красняк сообщил об исходах у пациентов с БП: «У 40% пациентов происходит постепенное прогрессирование заболевания; отсутствие искривления отмечается у 47% больных, а самопроизвольное улучшение при отсутствии лечения наступает только у 13% мужчин. Боль присутствует у 35–45% пациентов на ранних стадиях заболевания и имеет тенденцию со временем исчезать. У 90% мужчин боль обычно исчезает в течение первых 12 месяцев после начала заболевания».
Говоря о диагностике, докладчик отметил: «Чаще всего пациент жалуется на искривление ПЧ, которое можно наблюдать и при осмотре. Также врач пальпирует бляшку и выполняет ультразвуковое исследование (УЗИ). Симптомами заболевания являются боль во время эрекции (при этом следует установить, когда она началась, не было ли травмы) и пальпируемые узелки. Также врачу необходимо отметить степень искривления ПЧ, его длину, ригидность и обхват, а также степень эректильной дисфункции, которая будет влиять на выбор оперативного лечения. Кроме того, к симптомам болезни можно отнести психологические расстройства у пациента. Следует помнить, что искривление ПЧ происходит именно там, где образовалась бляшка, при этом могут быть и сложные искривления по типу «песочных часов» и сокращение ПЧ в длину. По данным некоторых исследований, чаще всего бляшка локализуется в дорсальной части ПЧ, реже – в латеральной, еще реже – в вентральной. Почему дорсальное искривление ПЧ встречается чаще? Если обратиться к анатомии ПЧ, то в нем, как известно, присутствуют продольный и поперечный слои волокон. В зоне перегородки между двумя кавернозными телами при сгибании ПЧ во время полового акта (к примеру, когда оно возникает не при полной эрекции) происходит разрыв этих слоев между собой с образованием гематомы, которую пациент не может видеть, т.к. она является не подкожной, а внутренней. Именно в этом месте чаще всего и образуются бляшки».
Докладчик пояснил, что для оценки степени искривления ПЧ используется несколько инструментальных методов: гониометр (для домашней фотофиксации искривления), специальные линейки (ими следует пользоваться, чтобы иметь объективную картину), а также специальные приложения, устанавливаемые в смартфоне, для оценки количественной степени искривления и для планирования оперативного лечения. «При этом можно измерить площадь бляшки, а в процессе выполнения УЗИ измерить ее вдоль и поперек (необходимо установить, где она находится и как распространяется), выполнить МРТ-исследование (хотя чаще всего оно не используется в клинической практике), а также эластографию кавернозных тел (обычную или со сдвигом звуковой волны), которая также позволяет оценить наличие или отсутствие бляшки. Также существует радиоизотопное исследование – сцинтиграфия с радиофармпрепаратом, позволяющее отличить активную фазу заболевания от стабильной: при активной фазе накопление препарата наблюдается исключительно в зоне бляшки, при стабильной препарат равномерно распространяется по всем кавернозным телам», – отметил доктор С.С. Красняк в заключение своего доклада.
Врач-уролог урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова Анвар Гаджиевич Юсуфов отметил, что важным фактором при определении этиологии БП является поражение белочной оболочки ПЧ – процесс, который инициируется микротравмой. В результате у генетически предрасположенных к заболеванию пациентов развивается иммунный ответ, а именно, активация медиаторов воспаления. Это приводит к местному воспалению, отложению коллагена, формированию рубца и деформации ПЧ. У пациентов наблюдается аберрантное ремоделирование тканей с неактивными металлопротеиназами, в результате чего рубец не рассасывается.
Докладчик сообщил, что лекарственная терапия у пациентов с БП всегда применяется в острой фазе, которая длится 6–18 месяцев и характеризуется воспалительной реакцией, формированием бляшки и болевой симптоматикой. Он обратил внимание коллег на молекулярный механизм развития иммунного ответа и активации медиаторов воспаления при необходимой фармакотерапии: «Все препараты, которые применяются у больных, всегда направлены на блокирование той цепочки медиаторов воспаления, которая отвечает за отложение фибрина в зоне повреждения белочной оболочки и активацию медиаторов воспаления, к которым относится трансформирующий фактор некроза опухоли (ФНО), трансформирующий фактор роста β (ТФРβ) и активные формы кислорода. Целью лекарственной терапии является подбор подходящего варианта первой линии терапии для мужчин при острой фазе болезни, стабилизация образования бляшки в острой фазе, уменьшение деформации ПЧ и болевой симптоматики. Но надо отметить, что на сегодня существует мало хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований, которые демонстрируют значительную пользу какого-либо из широко известных препаратов».
Доктор А.Г. Юсуфов рассказал о том, что первым препаратом, примененным для лечения пациентов с БП в 1949 г., был витамин Е, который используется по сей день. Это жирорастворимый антиоксидант природного происхождения, который обладает антипролиферативным и антиоксидантным свойствами. Он способствует уменьшению боли и искривления ПЧ, позволяет улучшить состояние пациентов.
«В 2013 г. при исследованиях было показано, что комбинация витамина Е с инъекциями верапамила, нестероидными противовопалительными средствами, растительными антиоксидантами (силимарин, гингко билоба, черника), прополиса, местного применения диклофенака и инъекций пентоксифиллина позволяет улучшить состояние пациентов по шкале Международного индекса эректильной функции , уменьшить искривление ПЧ, улучшить качество жизни мужчин и уменьшить их беспокойство по поводу заболевания, – подчеркнул докладчик. – Вместе с тем уменьшение искривления ПЧ было незначительным (4–6 градусов), а дизайн исследования не являлся рандомизированным и контролируемым».
Другое средство, которое, по словам доктора А.Г. Юсуфова, широко используется и рекомендовано для терапии пациентов с БП. Это антиоксидантный препарат карнитин, который обеспечивает транспортировку жирных кислот в митохондриальный матрикс. Исследование, в котором сравненивалось влияния карнитина и тамоксифена у мужчин с БП, показало статистически значимое улучшение параметра искривления у пациентов в группе, принимавших карнитин, – сказал докладчик. – Благоприятный эффект карнитина был отмечен как при монотерапии, так и при комбинированном использовании с инъекциями верапамила 10 мг в бляшку: при этом уменьшились как угол искривления ПЧ, так и размер бляшки».
Доктор А.Г. Юсуфов также упомянул еще один препарат, обладающий антифибротическим эффектом и воздействующий на медиаторы воспаления, – L-аргинин. «В эксперименте на крысах было показано, что при ежедневном применении животным с искусственно смоделированной БП L-аргинина было достигнуто уменьшение объема бляшек и соотношения коллагена и фибробластов. Такой же эффект был показан при использовании L-аргинина в комбинированной терапии с пентоксифиллином и внутрибляшечной инъекцией верапамила с тракцией и без нее. Причем при использовании тракционной терапии эффект был лучшим, при этом значительно уменьшился угол искривления ПЧ (в среднем, более чем на 10 градусов)», – рассказал он.
Далее докладчик напомнил о пентоксифиллине – неспецифическом ингибиторе фосфодиэстеразы, способном снижать уровень экскреции ТФРβ, ФНО и обладающем антифибротическим действием. «И монотерапия, и комбинированная терапия пентоксифиллином показывает отличительно лучшие результаты в исследованиях по сравнению с плацебо, – пояснил он. – Пентоксифиллин в комбинации с внутрибляшечными инъекциями верапамила показывает еще более лучшие результаты: уменьшение боли у 80% пациентов и восстановление эректильной функции у 87%».
Один из препаратов, который, по словам доктора А.Г. Юсуфова, долгое время относили к первой линии терапии пациентов с БП, – парааминобензоат калия. Его эффективность была подтверждена исследованием 2005 г., в котором положительные результаты отмечены у 74% пациентов. Основным фактором благоприятного воздействия препарата являлось уменьшение размера бляшки с 259 до 142 мм2. Причем в группе пациентов, у которых применялся парааминобензоат калия, не наблюдалось ухудшения параметра искривления ПЧ в отличие от группы плацебо, где искривление прогрессировало у 32% пациентов. Однако докладчик отметил: «Несмотря на улучшение, 68% пациентов прекратили применять парааминобензоат калия (12 г/сут) из-за развития побочных эффектов – анорексии, тошноты, жара, сыпи и желудочно-кишечных проблем».
Докладчик обратился к известному препарату колхицину, который оказывает антифиброзное, антимиотическое и противовоспалительное действия: «Колхицин снижает медиаторы воспаления за счет связывания с тубулином и ингибирования полимеризации микротрубочек с последующим снижением синтеза коллагена. Но побочные эффекты при использовании колхицина включают рвоту, мышечные боли, слабость, диарею и усталость. При этом единственное рандомизированное клиническое исследование по поводу применения колхицина у мужчин с БП относится к 2004 г., где была показана незначительная эффективность этого препарата по сравнению с группой плацебо. Также нам хорошо известен препарат тамоксифен, который блокирует пролиферацию келлоидных фибробластов за счет снижения продукции ТФР. Однако и тамоксифен не показал особой эффективности в исследованиях по сравнению с группой плацебо. Что касается ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, то эти препараты сегодня широко применяются, особенно в группе пациентов с наличием эректильной дисфункции легкой степени. Исследования с применением тадалафила у больных септальным фиброзом показали случаи рассасывания септального рубца и улучшение эректильной функции, однако уменьшения угла искривления у пациентов с БП при этом отмечено не было».
Резюмируя сказанное, докладчик сообщил о том, что пероральная терапия БП более эффективна в режиме комбинированного лечения. «Многие из вышеперечисленных препаратов являются неэффективными при монотерапии, однако в комбинации с антиоксидантными, антифибротическими и воздействующими на эректильную функцию препаратами (инъекционная терапия, тракционные методы) пероральная терапия дает хороший эффект, – сказал он. – В частности, эффективным является препарат, содержащий три компонента – парааминобензойную кислоту, D-α-токоферол и L-карнитина тартрат. Проведенное в 2021 г. исследование на базе университетской клиники урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова с применением этого препарата показало полный регресс заболевания у 30% пациентов с БП, а у 100% – снижение болевого симптома. Также было отмечено значительное уменьшение угла искривления ПЧ, уменьшение площади фибротической бляшки и улучшение эректильной функции. Кроме того, наряду с пероральной терапией у пациентов с БП может быть использована местная топическая терапия препаратом верапамил (механизм действия которого связан с уменьшением вовлечения пролина во внеклеточный матрикс рубца белочной оболочки, способствуя разрушению коллагена) и гелем Н-100 (средство для местного лечения при острой фазе БП; в составе геля – масло эму, жирная кислота, никардипин и супероксиддисмутаза)».
Источник: http://rusmh.org/images/content/gmu/mu-2022-3.pdf
Комментарии