Старцев В.Ю.¹ , Акиншевич И.Ю.²

¹ Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ

² ГБУЗРК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер имени В.М. Ефетова»

Введение. Злокачественные новообразования (ЗНО) занимают важное место среди социально-значимых заболеваний. Развитие этого вида поражений зачастую приводит молодых пациентов к потере трудоспособности, а людей старшей возрастной категории к снижению качества жизни. Информация о том, что ряд онкологических заболеваний «молодеет», не нова. Анализ медикостатистических показателей заболеваемости и смертности людей от ЗНО помогает определить реальные потребности в кадровом укомплектовании, объемах коечного фонда и масштабах материально-технического обеспечения медицинских учреждений.

По материалам официальных данных темпы роста заболеваемости и смертности жителей Российской Федерации (РФ) при ЗНО продолжают оставаться высокими [1, 2]. Решения Правительства РФ в 2014г. привели к включению Республики Крым (РК) в состав России. [3]. Поэтому в настоящее время вопросы медицинского обеспечения жителей полуострова при ЗНО требуют проведения взвешенного научного анализа силами российской науки.

Онкологическая служба РК развернута на 597 койках: в ГБУЗ РК «КРОКД имени В.М. Ефетова» (547 койко-мест), ГБУЗ РК «Феодосийский медицинский центр» (30 койко-мест) и в ГБУЗ РК «Ялтинская городская больница» (20 коек). Республиканский онкодиспансер тесно сотрудничает с ГБОУ ВПО «Крымская медицинская академия имени С.И. Георгиевского», ФГБУ «Научноисследовательский институт онкологии им. П.А. Герцена», ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ и рядом других российских научных и высших учебных заведений [4].

По информации Главного внештатного онколога Минздрава РК С.В. Морозова, в регионе наблюдается «снижение возраста пациентов с онкологическими заболеваниями различных локализаций, и в числе основных причин – экология, неправильное питание, интенсивность и количество стрессов» [5]. Следует ли из сказанного выше, что ситуация с онкологической помощью в регионе неблагоприятная?

В 2014 г. Правительством РФ начата реализация программы модернизации здравоохранения Крыма и Севастополя на 2014-2015 гг. [6]. При этом федеральные средства «направлены на укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных организаций здравоохранения, текущий и капитальный ремонты объектов медицинских организаций, приобретение и монтаж медицинского оборудования, включая приобретение санитарного транспорта, внедрение современных информационных систем», – сказано на сайте Правительства РФ. В 2014 г. Министерством финансов России одобрено финансирование федеральной целевой программы по развитию Крыма до 2020 года [7]. Подобное внимание Правительства России в отношении системы здравоохранения РК по идее должно способствовать существенному улучшению ситуации с медицинской помощью жителям Крыма при ЗНО. Вместе с тем, медико-статистические показатели, характеризующие эффективность оказания специализированной помощи жителям РК, больным онкологическими заболеваниями, до сих пор изучены недостаточно.

Материалы и методы. Нами проведен анализ эффективности медицинской помощи жителям Республики Крым при наиболее распространенных вариантах онкоурологической патологии (рак предстательной железы, рак почки, рак мочевого пузыря), основываясь на изучении медико-статистических сведений (использованы данные оперативной статистической отчетности из ф. № 35) за 2005-2014 гг.

Результаты. Динамика «грубых» показателей онкологической заболеваемости в РК (все нозологии) за 2005-2014 гг. представлена на рис. 1.

Показатель заболеваемости ЗНО сохранялся относительно стабильным до 2009 г., и, начиная с 2010 г. значительно возрос (рис. 1). Динамика показателя смертности у жителей РК представлена на рис. 2: сплошной линией отмечена частота смертельных исходов от ЗНО, пунктиром – летальные исходы от других причин.

Рис.1. «Грубый» показатель заболеваемости ЗНО среди жителей РК в 2005-2014 гг.

Рис.2. Показатели смертности жителей РК в 2005-2014 гг.

Показатель смертности жителей РК при ЗНО достиг минимума к 2010 г., но в последующем (2011-2014 гг.) вернулся к прежним значениям (рис. 2). Эти изменения могут быть обусловлены как объективными (ухудшение уровня жизни жителей РК и экологической обстановки, недостатки организации системы здравоохранения и проч.), так и субъективными причинами (повышение качества работы системы статистического учета в регионе). Точный ответ на высказанные предположения невозможен без проведения полномасштабного популяционного исследования.

Изменения «грубого» показателя заболеваемости онкоурологическими ЗНО (на 100 тыс. жителей) среди жителей РК за 2005-2014 гг. представлены на рис. 3. На рис. 4 отражены тенденции динамики показателя заболеваемости онкоурологической патологией среди жителей России (по данным Каприна А.Д. и соавт., 2014).

Рис. 3. «Грубые» показатели онкоурологической заболеваемости среди жителей РК в 2005-2014 гг.

Рис. 4. Тенденции динамики показателя онкоурологической заболеваемости у жителей России в 2002-2012 гг.

Онкоурологическая заболеваемость имеет общую тенденцию роста с 2009 г. и стабилизацию (при ЗНО почки и мочевого пузыря) с 2011 г. (рис. 3). Не исключено, что определенную роль в повышении показателя заболеваемости раком предстательной железы сыграло проведение широкомасштабного обследования мужского населения региона с применением значения сывороточного ПСА (простатический специфический антиген). При анализе сведений, представленных на рис. 3 и 4 отчетиво видно, что тенденции роста заболеваемости при основных онкоурологических нозологиях среди населения России и РК с 2009-2010 гг. относительно сопоставимы.

Согласно данным Каприна А.Д. и соавт. (2015), за 2003-2013 гг. показатель заболеваемости ЗНО предстательной железы в РФ ежегодно стабильно возрастал, увеличившись более чем вдвое (прирост составил +127,4%) [2].. Менее значительно увеличился данный показатель при ЗНО мочевого пузыря (+14,8%) и почки (+39,6%). В РК за 2005-2014 гг. показатели заболеваемости возрастали: при ЗНО предстательной железы с 12,4 до 17,2 (+38%) и ЗНО почки с 10,1 до 11,8 (+16,8%), однако несколько снизились при ЗНО мочевого пузыря: с 10,2 до 9,9 (на 2,9%).

Важным критерием качества специализированной медицинской помощи больным ЗНО остается показатель морфологического подтверждения диагноза. Сведения о морфологическом подтверждении ЗНО у жителей РК представлены на рис. 5.

Рис. 5. Динамика количества морфологически подтвержденных диагнозов ЗНО у населения РК в 2005-2014 гг.

Как следует из данных рис. 5, число морфологически подтвержденных диагнозов при онкоурологической патологии у жителей РК существенно улучшилось с 2009-2010 гг.: при ЗНО предстательной железы этот показатель составил 71,8%, при ЗНО почки – 58,3%, при ЗНО мочевого пузыря – 72,9%. Эти показатели оказались существенно ниже средних значений по РФ при ЗНО мочевого пузыря и предстательной железы (на 2013 г.): 89,5% и 93,9%, соответственно.

Определенную озабоченность вызывают сведения о контингентах жителей полуострова Крым, перенесших радикальное лечение по поводу ЗНО (рис. 6). Эти сведения косвенно свидетельствуют о несвоевременности верификации онкоурологических заболеваний у основного контингента жителей РК.

Рис. 6. Численность контингентов жителей РК, перенесших радикальное лечение по поводу ЗНО в 2005-2014 гг.

Одним из наиболее показательных индикаторов качества специализированной медицинской помощи жителям региона при ЗНО является показатель смертности. На рис. 7. представлена динамика данного показателя у населения РК при онкоурологических ЗНО за 2005-2014 гг. На рис. 8 динамика показателя смертности жителей РФ при онкоурологической патологии за 2002-2012 гг.

Рис. 7. Динамика показателя смертности жителей РК при онкоурологической патологии в 2005-2014 гг.

Рис. 8. Динамика показателя смертности жителей России при онкоурологической патологии в 2002-2012 гг.

С 2009 г. в РК отмечен рост показателя смертности населения региона при всех основных онкоурологических нозологиях (рис. 7). Наибольший рост этого показателя зафиксирован в 2013-2014 гг.. При сопоставлении полученных сведений с общероссийской тенденцией (рис. 8), видно, что у жителей РФ отмечается выраженное снижение частоты смертельных исходов при раке мочевого пузыря.

За 2003-2013 гг. в РФ зафиксирован существенный рост показателя смертности при ЗНО предстательной железы (+31,8%) и ЗНО почки (+7,5%) и снижение данного критерия у больных ЗНО мочевого пузыря на 10,9% [2]. В РК за 2005-2014 гг., также, констатировано повышение темпов роста смертности при ЗНО предстательной железы (с 5,9 до 7,0; +18,6%) и ЗНО почки (с 4 до 5,3; +32,5%) и снижение этого значения у больных ЗНО мочевого пузыря (с 4,8 до 4,2; -12,5%). Приведенные данные свидетельствуют о неблагоприятной тенденции роста смертности от ЗНО предстательной железы и почки у жителей РК.

Оценить качество специализированной помощи невозможно без анализа штатного состава онкологических подразделений Республики Крым. Исходя из данных официальной статистики, на 01.01.2015 г. в Крыму проживают 1958504 жителей. В соответствии с Приказом № 915н [8], в соответствии с численностью населения, в медицинских учреждениях региона должно быть открыто 78 врачебных ставок (1 ставка врача-онколога на 25 тыс. населения). Штатный состав средних медицинских работников, рассчитываемый подобным образом, в данном исследовании не изучен. По состоянию на 01 августа 2015 г., в лечебных учреждениях региона открыто 34,75 ставок врачей-онкологов, из них занято 22,5 (из них 17,5 – занято врачами-онкологами), т.е. 28,8% от установленного норматива [8].

Специализированную медицинскую помощь больным ЗНО онкоурологического профиля оказывают также специалисты урологи. Изучен штатный состав урологов в лечебных учреждениях РК. На территории региона развернуто 6 госпитальных урологических подразделений в населенных пунктах: Симферополь (65 и 60 койко-мест), Евпатория (40 койко-мест), Ялта, Керчь, Феодосия (по 30 койко-мест). При соответствующем штатном расписании в Крыму работают 80 врачей-урологов, из них в стационарах – 40 (50%) чел. В соответствии с Приказом № 907н [9], штатный состав врачей-урологов рассчитан исходя из 1 ставки врача-уролога на 20 тыс. населения. С учетом приведенной выше численности населения РК, необходимо 98 врачебных ставок. Фактическое число созданных врачебных ставок урологов (n=80) составляет 81,6% от установленного норматива [9].

Заключение. С учетом приведенных медико-статистических показателей, состояние онкологической помощи жителям Республики Крым требует существенной модернизации. За 2009-2014 гг. отмечен рост показателей заболеваемости ЗНО различных локализаций, что может объясняться совершенствованием методов диагностики и системы учета вновь выявленных пациентов с ЗНО. За период наблюдения (2005-2014 гг.) отмечен рост показателя смертности больных ЗНО, что в целом неблагоприятно сказывается на продолжительности и качестве жизни населения Крыма.

За последние годы тенденции роста заболеваемости и смертности при основных онкоурологических нозологиях среди населения России и Республики Крым относительно сопоставимы. В РК отмечено увеличение заболеваемости (прежде всего, при опухолях предстательной железы) и смертности больных урологическими опухолями, в особенности за 2013-2014 гг. В РК констатированы низкие (в сравнении со средними показателями по РФ) уровни морфологического подтверждения диагноза ЗНО и сокращение контингентов пациентов, завершивших радикальное лечение. Это свидетельствует о необходимости повышения качества ранней диагностики неоплазий органов мочеполовой системы для своевременного оказания медицинской помощи этой категории больных. Штатный состав специалистов онкологов и урологов в лечебных учреждениях Республики Крым не соответствует законодательно утвержденным нормативам Министерства Здравоохранения России.

Для более полного научного анализа требуется работа с дополнительными показателями, включая изменения численности населения РК, обусловленные миграционными процессами, особенности расположения вредных производств, потенциально опасных в плане развития ЗНО, возрастной состав больных онкоурологической патологией и ряд других факторов.

Выводы. Считаем целесообразным:

1. Активное привлечение специалистов-онкологов из других регионов России для работы в лечебных учреждениях Республики Крым. Обучение молодых специалистов на базе федеральных центров, с последующей их специализацией в клинической онкологии
2. Развитие телемедицины с целью обеспечения сервиса удалѐнных консультаций пациентов РК ведущими специалистами Российской Федерации.
3. Продолжение формирования теоретической базы знаний по онкоурологии путем создания блока информации в программе сертификационных курсов для урологов и онкологов.
4. Улучшение медицинского обеспечения больных онкоурологической патологией: совершенствование хирургического, лекарственного, лучевого методов лечения и, что немаловажно, – обеспечение полноценного диспансерного этапа наблюдения этих пациентов.
5. Организация хирургического отделения онкоурологии в региональном лечебном учреждении ГБУЗ РК «КРОКД имени В.М. Ефетова», с целью обеспечения специализированной и высокотехнологичной медицинской помощью больных онкоурологического профиля, проживающих в РК.
6. Полномасштабное использование врачебного, научного и управленческого потенциала ведущих российских НИИ и ВУЗов в деятельности онкологических учреждений РК, для обеспечения преемственности практической деятельности и современного менеджмента в клинической онкологии.

Приведенные медико-статистические данные следует подвергнуть тщательному научному осмыслению для принятия верных организационноадминистративных решений. Иначе подобная статистика так и останется красивым вензелем для журнальной публикации или очередного отчета о состоянии онкологической службы региона.

Литература

1. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2014. 250 с.

2. Каприн, А.Д. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за 2003-2013 гг. / А.Д. Каприн, О.И. Аполихин, А.В. Сивков и соавт. / Экспериментальная и клиническая урология, 2015. – № 2. – С. 4-12.

3. Распоряжение Президента РФ от 17 марта 2014 г. № 63-рп «О подписании Договора между Российской Федерацией и Республикой Крым о принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов» URL: http://kremlin.ru/acts/bank/38197 (дата обращения: 08.11.2015).

4. «Владимир Михайлович Ефетов». По материалам официального сайта ГБУЗ РК «Крымский республиканский онкологический клинический диспансер имени В.М. Ефетова». URL: http://onkosimfer.ru/about/vladimir-mikhaylovichefetov.php (дата обращения: 11.11.2015).

5. “В Крыму «помолодела» онкология”. По материалам РИА Крым и QHA. URL: http://www.sobytiya.info/news/15/55762 (дата обращения: 20.09.2015).

6. Распоряжение Правительства РФ от 9 августа 2014 г. № 1482-р. «Распределение между бюджетами Республики Крым и г. Севастополя субсидий из федерального бюджета на реализацию мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения Республики Крым и г. Севастополя в 2014 г.» URL: http://government.ru/dep_news/14263/ (дата обращения: 25.09.2015).

7. Постановление Правительства РФ от 11 августа 2014 г. № 790 «Об утверждении федеральной целевой программы «Социально-экономическое развитие Республики Крым и г. Севастополя до 2020 года». URL: http://government.ru/docs/14254/ (дата обращения: 25.09.2015).

8. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. N 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?base=LAW;n=145464;req=doc (дата обращения: 28.09.2015).

9. Приказ МЗ РФ от 12.11.2012 г. N 907н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Урология». URL: http://ivo.garant.ru/#/document/70299172/paragraph/1:1 (дата обращения: 28.09.2015).

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии". Номер №4/2015 стр. 3-15