В рамках ХVII Конгресса «Мужское здоровье» прошла сессия по оперативному лечению пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), где наибольший интерес урологов вызвали два доклада известных российских экспертов.

Оперативное лечение ДГПЖ: разные техники и энергии – одна цель

Руководитель урологической службы Медицинского научно-образовательного центра МГУ им. М.В. Ломоносова, ведущий научный сотрудник отдела урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, врач-уролог, онколог, д.м.н., профессор Николай Иванович Сорокин напомнил о том, что еще 4000 лет назад врачи совершали попытки хирургических урологических вмешательств, что вызывало массу осложнений у пациентов. Однако со временем набранный опыт привел к тому, что сегодня врач способен не только удалить камень или прооперировать пациента с ДГПЖ, но при этом использовать различные подходы и технологии.

Докладчик коснулся истории медицинских достижений в этой области, сообщив, что первую систему для осмотра мочевого пузыря представил еще в XVII веке осветитель Ф. Боззини, а первый атлас заболеваний мочевого пузыря был составлен М. Нитце, что и позволило открыть путь к эндоскопической хирургии. Затем Х. Бильрот впервые выполнил промежностную аденомэктомию, а в дальнейшем П. Фрейер предложил чрезпузырную аденомэктомию, а Т. Миллин – позадилонную аденомэктомию. Во всех случаях цель у хирургов была одна – как можно радикальнее и менее травматично осуществить аденомэктомию. Х. Янг применил цистоскоп при впервые выполненной трансуретральной резекции предстательной железы (ТУР ПЖ): тогда эта операция выполнялась без визуального контроля, очень травматично, с большим кровотечением. «В СССР ТУР ПЖ была внедрена благодаря академику Н.И. Лопаткину и профессору В.Я. Симонову, – сказал он. – А сегодня мы подошли к тому, что в современных рекомендациях упоминаются в основном трансуретральные методики. В результате мы практически перестали выполнять открытую хирургию, на 90% используя малоинвазивные эндоскопические техники. При этом сегодня можно смело сказать: «сколько хирургов – столько техник». Но, как и прежде, цель у всех нас остается единой – удалить гиперплазированные ткани ПЖ. Если обратить внимание на то, какими методами пользуются лучшие мировые эксперты, то, в частности, Р.М. Несбит предложил технику, которую применяют тысячи хирургов в мире, Й. Раслер использует трансуретральную технику, комбинированную с эндоскопической энуклеацией с применением петли. Российский профессор А.Г. Мартов осуществляет трансуретральное удаление гиперплазированных тканей ПЖ также по собственной методике, академик А.А. Камалов внедрил и популяризировал трансуретральную технику с позиции менторства. Я. Хираока применяет монополярную энуклеацию, П. Гиллинг – лазерную гольмиевую энуклеацию, Ч. Скоффоне – лазерную энблок- энуклеацию. Что касается эндовидеохирургических подходов, то М. Мариано первым выполнил лапароскопическую аденомэктомию, Д. Коук – роботическую чрезпузырную аденомэктомию, А.Д. Кочкин – первую лапароскопическую чрезпузырную аденомэктомию, С.В. Попов популяризирует в России монопортовую хирургию, И. Франк впервые выполнил монопортовую роботическую позадилонную аденомэктомию».

Профессор Н.И. Сорокин отметил, что при любом из этих подходов целью хирурга является избавление пациента от инфравезикальной обструкции с достижением наилучших функциональных результатов в раннем и отдаленном послеоперационных периодах. При этом врачи стремятся выполнить операцию малоинвазивно, достигая эффективности и безопасности. «Если сравнивать уровни безопасности применения различных техник, то эндоскопические методы наиболее безопасны. Обращаясь к результатам исследований, можно заметить, что эндоскопические методы сопровождаются меньшим кровотечением и осложнениями, а также более коротким койко-днем», – сказал он.

Далее докладчик подчеркнул, что при выборе техники врачу необходимо также учесть ее экономическую эффективность. При этом он привел сравнительный анализ трех методов – аденомэктомии, ТУР ПЖ и лазерной энуклеации по отношению не к цене оборудования, а к возможности реабилитации пациента. «Затраты на выполнение ТУР ПЖ сопоставимы с затратами на выполнение лазерной энуклеации и почти в два раза меньше затрат на выполнение открытой аденомэктомии. То есть эндоскопические техники наиболее выгодны, – сообщил он. – Если сравнивать электрохирургические техники, то предпочтение следует отдать биполярным: хотя монополярная и биполярная ТУР ПЖ имеют сопоставимую эффективность. Биполярная ТУР ПЖ обладает большей безопасностью по сравнению с монополярной резекцией, это было показано в 7 исследованиях, где участвовали 496 пациентов. При этом среди недостатков монополярной энергии следует назвать ТУР-синдром, ограниченность во времени работы, низкую безопасность для пациента, ограниченную глубину проникновения, послеоперационную дизурию, невозможность выполнения операции при наличии искусственного водителя сердечного ритма».

Профессор Н.И. Сорокин также подчеркнул, что источник энергии не влияет не эффективность операции. «Что касается универсальности, то при взгляде на лазерные технологии, которые являются наиболее дорогими, следует подчеркнуть, что они позволяют хирургу выполнить эндоскопическую энуклеацию, разрушение камня и рассечение стриктуры уретры. Электрохирургические технологии позволяют удалить гиперплазированные ткани у пациентов с ДГПЖ с использованием любого доступа (не только трансуретрального), а также позволяют оперировать без морцеллятора, однако не дают возможности работать с камнями мочевого пузыря. То есть, исходя из своих возможностей, каждый хирург способен выбрать ту технику и то хирургическое вмешательство, которые позволят эффективно выполнить операцию и дойти до конечной цели. Однако чтобы стать экспертом, необходимо уметь использовать различные технологии и объективно оценивать каждую из них», – резюмировал докладчик.

От ТУР ПЖ – к энуклеации ПЖ

Заведующий кафедрой урологии и андрологии ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА РФ, д.м.н., профессор кафедры эндоскопической урологии РМАПО Алексей Георгиевич Мартов коротко остановился на современных задачах, связанных с оперативными методами лечения пациентов с ДГПЖ: «В основном они связаны с возможностью выполнения операций у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями (прием антикоагулянтов, наличие искусственного водителя сердечного ритма, металлические протезы и т.д.), снижением травматического воздействия на ткань ПЖ и перипростатические структуры, снижением частоты и интенсивности интра- и послеоперационных кровотечений, снижением частоты послеоперационных осложнений (обструктивных, ирритативных, сексуальных и т.д.), уменьшением сроков послеоперационной реабилитации. Все это отражено в лечебных алгоритмах пациентов с ДГПЖ при наличии у них показаний к оперативному лечению. При этом необходимо оценить, насколько высоки операционные риски у каждого конкретного пациента, насколько возможно вмешательство в условиях анестезии, может ли пациент прекратить гипокоагуляционную терапию. И только после этого распределять свои возможности по современным методам лечения, в т.ч. в зависимости от объема ПЖ у каждого пациента».

Среди основных инноваций докладчик назвал те, что связаны с эндоскопической электрохирургией и лазерной эндохирургией. Говоря о современных возможностях трансуретральной хирургии пациентов с ДГПЖ, профессор А.Г. Мартов отметил среди них высокоразрешающую оптику, новые высокомощные генераторы, вапортроды и режущие петли, резектоскопы с постоянным промыванием, ротационные резектоскопы, возможности видео-ТУР, деваскуляризирующие методики. Все это, по словам докладчика, дает возможность сокращать время операции, уменьшать число осложнений и расширять показания к ТУР ПЖ. Что касается современных трансуретральных электрохирургических методов лечения пациентов с ДГПЖ, то применение биполярной электрохирургии позволяет выполнять резекцию, инцизию, вапоризацию, вапоризирующую резекцию, энуклеацию ПЖ. «Поскольку при использовании метода биполярной электрохирургии мы работаем с физраствором, то при этом не возникает такого потенциально фатального осложнения, как синдром водной интоксикации организма (ТУР-синдром). А поскольку ток не проходит через все тело, пациент застрахован от ожогов и связанных с ними осложнений. Кроме того, биполярная энергия безопасна при кардиостимуляторах и металлических имплантах, при этом у пациента возникает меньше геморрагических осложнений, а хирург получает более качественный материал для гистологического исследования. Кроме того, у нас существует возможность эндорезекции при ДГПЖ больших размеров. Но если по уровню резекции монополяр и биполяр сопоставимы, то коагуляция у монополяра имеет худшее качество, поскольку при использовании биполяра у хирурга есть возможность прикоснуться к сосуду, а при работе на монополяре используются спрей-коагуляция, контактная, бесконтактная, форсированная коагуляции. Если же сравнить функциональные результаты применения монополярной и биполярной ТУРП, то они одинаковы», – отметил он. Далее профессор А.Г. Мартов рассказал о различных вариантах выполнения биполярной электроэнуклеации при ДГПЖ, подчеркнув: «Если хирург понимает, что такое слой и капсула ПЖ, то практически не имеет значения, какой инструмент он использует».

Затем докладчик остановился на возможностях применения лазерной хирургии при ДГПЖ с использованием методик вапоризации и аблации. Среди преимуществ использования лазерных технологий им были названы отсутствие кровотечения, грубого рубцевания тканей и ТУР- синдрома, меньшая травматичность вмешательства и возможность применения лазеров у пациентов группы риска. «Однако и лазерная технология является «палкой о двух концах», – сказал Алексей Георгиевич. – К сожалению, лазерные операции являются длительными, обладают относительной нерадикальностью лечения, имеют ограниченные показания к применению. Но самое главное, послеоперационный период у больного после лазерной операции является непредсказуемым: у пациентов может возникать длительная послеоперационная дизурия и необходимость длительного послеоперационного дренирования мочевого пузыря, а само по себе такое лечение является очень дорогим. Мы с коллегами пришли к выводу о том, что чем меньше объем ПЖ, тем лучше будет результат вапоризирующей и аблацирующей методик. А вот резекция, вапорезекция и энуклеация в лазерной хирургии при ДГЖП (с использованием гольмиевого, тулиевого, волоконного лазеров) на сегодняшний день являются самыми радикальными эндоскопическими трансуретральными операциями, абсолютно сопоставимыми с открытыми вмешательствами, которые мы выполняли раньше, и позволяющими быстро удалить ткань при минимальном кровотечении. При этом самым высокомощным является гольмиевый лазер, а самым перспективным – российская разработка, тулиевый лазер».

Сравнивая гольмиевую энуклеацию с ТУР ПЖ, профессор А.Г. Мартов отметил, что функциональные результаты этих операций одинаковы, однако при гольмиевой энуклеации,

В завершение своего доклада Алексей Георгиевич сказал несколько слов по поводу работы на тулиевом волоконном лазере – разработке, которой по праву гордится Россия и которая применяется во всем мире: «Лазер модели U3, который мы используем сегодня, позволяет работать и с мягкими тканями, и с камнями, он не шумит, нарушения в его работе можно исправить с помощью компьютерной перезагрузки». Также он отметил, что выбор хирургом метода лечения зависит не только от клинической ситуации, но и от навыков и предпочтений уролога, технической оснащенности клиники. Что касается решения об оперативном лечении, то оно, по словам профессора А.Г. Мартова, должно быть принято на основании собственных представлений пациента в соотношении эффективности операции и ее риска. Говоря о методе выбора лечения в зависимости от объема ДГПЖ, докладчик напомнил, что при объеме ПЖ до 40 см2 следует предпочесть моно- или биполярную ТУРП, лазерную или биполярную вапоризацию или инцизию ПЖ, при объеме ПЖ до 80 см2 – моно или биполярную ТУР ПЖ, энуклеацию ПЖ или лазерную вапоризацию, при объеме ПЖ 150 см2 – биполярную ТУР ПЖ, энуклеацию ПЖ, лапароскопическую или открытую аденомэктомию.