Различные нарушения мочеиспускания на фоне менопаузы встречаются достаточно часто и, к сожалению, большинство обратившихся на приём пациенток однозначно утверждают, что у них цистит. Переубедить пациентку в своей правоте зачастую сложно и для этих целей на приёмах мы наглядно разбираем почему в каждом конкретном случае появляются данные жалобы. Другими словами – на каждом приёме мы отвечаем пациентке сразу на несколько вопросов: «почему у Вас нет цистита», «почему у Вас есть нарушения мочеиспускания», «как мы будем бороться с данными нарушениями».
О.Ю. Нестерова, к.м.н., врач-уролог, научный сотрудник отдела урологии и андрологии Университетской клиники МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова, старший преподаватель кафедры урологии и андрологии МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова, Москв
Как правило, симптомы нарушения функций нижних мочевыводящих путей (СНМП – расстройства мочеиспускания) у женщин на фоне менопаузы включают учащённое мочеиспускание, ургентность (императивные позывы на мочеиспускание), ноктурию, и возникают, по разным данным у 57–72,6% женщин [1, 2]. Данные симптомы напрямую взаимосвязаны с недостаточностью эстрогенов. Именно это является критическим факторов прогрессирования СНМП у женщин менопаузального возраста [3]. В 2014 году для описания нарушений мочеиспускания, а также сексуальных и генитальных нарушений был предложен термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» или ГУМС [4]. У пациенток в постменопаузе с жалобами на «цистит» после тщательного осмотра в подавляющем большинстве случаев диагностируется именно ГУМС, который дополнительно включает в себя наличие вульвовагинальной атрофии и атрофического вагинита, затрагивая влагалище, половые губы, уретру, мочевой пузырь. Важнейшим элементом диагностики ГУМС является обязательный осмотр пациентки с жалобами на «цистит» на гинекологическом кресле с оценкой состояния слизистых оболочек наружных половых органов, а также состояния мышц тазового дна и шейки мочевого пузыря.
В физиологических условиях эстрогены играют важнейшую роль в поддержании нормальной анатомии и физиологии мочеполовой системы. Рецепторы эстрогенов экспрессируются на вульве, во влагалище, уретре и треугольнике мочевого пузыря (треугольнике Льето), где в ответ на эстрогены запускается каскад внутриклеточных реакций, приводящий, в конечном итоге к поддержанию нормального кровоснабжения, эластичности тканей и нормальному функционированию слизистых оболочек [4].
Таким образом, на сегодняшний день доказано, что рецепторы эстрогенов экспрессируются в органах нижних мочевыводящих путей (мочевом пузыре и уретре) [5, 6], однако подавляющее большинство расположено именно в мочепузырном треугольнике. Почему данный участок обладает особенной зависимостью от эстрогенов? Однозначного ответа на данный вопрос до сих пор нет, однако считается, что разгадка кроется в эмбриональных особенностях формирования мочевого пузыря и мочепузырного треугольника. В ранних гипотезах предполагалось, что треугольник мочевого пузыря имеет мезодермальное происхождение, как и органы женской репродуктивной системы (матка, маточные трубы, верхние 2/3 влагалища), в то время как остальной мочевой пузырь – энтодермальное [7–9]. Тем не менее, более поздние экспериментальные исследования опровергают данную теорию, показывая, что треугольник Льето, как и остальной мочевой пузырь, происходят из энтодермы мочеполового синуса [10,11]. Эпителий мочеполового синуса чувствителен к действию эстрогенов. Предполагается, что, когда формируется мочевой пузырь, весь чувствительный эпителий урогенитального синуса мигрирует в область мочепузырного треугольника, делая его эстроген-зависимым. Затем в области каудальной части мочеполового синуса, из которого формируется шейка мочевого пузыря, образуется вырост, который даёт начало нижней трети влагалища и девственной плеве [12].
Исследования показывают, что недостаточность эстрогенов может привести к повреждению структуры тканей мочевого пузыря, в то время как дополнительно назначение эстрогенов, наоборот, увеличивает плотность сосудистого компонента, увеличивает массу мочевого пузыря за счёт повышения мышечного компонента, возвращает тканям мочевого пузыря эластические свойства [6,13]. Параллельно на фоне терапии эстрогенами отмечается и увеличение экспрессии их рецепторов в мочевом пузыре [14]. Эстрадиол может улучшать уродинамические параметры, такие как максимальная ёмкость мочевого пузыря, снижать непроизвольные сокращения детрузора и периуретральных мышц, профилактируя тем самым возникновение ирритативной симптоматики [6,13]. Одной из последних работ, выполненных в данном направлении, стало исследование Chenglong Zhang и др., опубликованное в августе 2024 года [15]. В работе были исследованы три группы женских особой экспериментальных мышей: особи после оварэктомии, особи после оварэктомии на терапии эстрогенами и контрольная группа фиктивно прооперированных особей (sham-operated). Оказалось, что низкий уровень эстрогенов ассоциирован с увеличением частоты эпизодов мочеиспускания, а также с возникновением структурных изменений тканей мочевого пузыря, где наблюдается выраженное увеличение отложения волокон коллагена III типа. При этом назначение эстроген-заместительной терапии нормализовало эвакуаторно-накопительную функцию мочевого пузыря и препятствовало структурно-морфологическим изменениям его тканей [15]. Особенности мочеиспускания в зависимости от уровня экстрогенов в каждой группе особей показано на рисунках 1 и 2.
Рис. 1. Изменения мочеиспускания в зависимости от уровня эстрогенов (SHAM-4 Weeks контрольная группа женских особей, OVX-4 Weeks – особи после оварэктомии, E2-4 Weeks – особи после оварэктомии на терапии эстрогеном): А – частота мочеиспусканий за 48 часов, Б – интервал между мочеиспусканиями днём, В – интервал между мочеиспусканиями ночью, Г – количество мочеиспусканий. Адаптировано из [15]
Рис. 2. Цистометрия у контрольной группы мышей (А), у женских особей после кастрации (Б), а также у особей, получающих эстрогены (В): показаны изменения внутрипузырного давления и сокращения мочевого пузыря (пики на графиках). Адаптировано из [15]
Таким образом, на фоне менопаузы при снижении концентрации эстрогенов происходят структурно-функциональные нарушения стенки мочевого пузыря, которые, сами по себе могут вызывать развитие характерной клинической симптоматики. Помимо этого, недостаточность эстрогенов приводит к изменению микробиома мочеполовой системы, в частности, снижается количество лактобактерий, обладающих защитным эффектом в отношении инфекционно-воспалительных процессов как влагалища, так и мочевого пузыря [16]. Дополнительно возникающие на фоне дефицита эстрогенов структурно-функциональные изменения могут способствовать развитию и поддержанию инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, приводя тем самым к регулярному обострению цистита, то есть острого инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря. Возникновение 2-х и более эпизодов острого цистита за последние 6 месяцев или 3-х и более обострений цистита за последние 12 месяцев цистит переходит в категорию рецидивирующего и часто требует длительной профилактической поддерживающей терапии, которая при исключении основного патогенетического фактора, дефицита эстрогенов, зачастую будет неэффективной. Это находит отражение и в клинических рекомендациях, согласно которым женщинам с рецидивирующим циститом в постменопаузе рекомендуется назначение вагинальной эстрогензаместительной терапии для уменьшения выраженности симптомов и улучшения качества жизни (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств – 2) [17]. Интересно, что пероральное назначение эстрогенов не обладает аналогичным эффектом в клинической практике и как показывает последнее исследование Yi Rong и др. (2025), наоборот, является независимым фактором риска гиперактивного мочевого пузыря у женщин старше 60 лет [18].
Клиническое наблюдение 1. Нарушения мочеиспускания на фоне естественной менопаузы
Пациентка Х., 12.03.1951 г.р. (71 год на момент обращения).
Обратилась на консультацию 16.01.2023 г. с жалобами на учащённое мочеиспускание, периодические эпизоды подтекания мочи на фоне резких позывов на мочеиспускание.
Из анамнеза: в 30 лет был эпизод острого цистита. Последние 10 лет (с 61 года) беспокоит учащённое мочеиспускание маленькими порциями в дневное и ночное время (до 3-х раз за ночь). 6 лет назад появилось подтекание мочи при кашле, чихании, для купирования данных жалоб назначены свечи с гиалуроновой кислотой 2 раза в неделю, которые принимает последние 6 лет. На этом фоне жалобы на подтекание мочи регрессировали, учащённое мочеиспускание сохраняется, частота ночных мочеиспусканий на фоне свечей снизилась до 1–2 раз за ночь. В общем анализе мочи (ОАМ) – 15-20 лейкоцитов в поле зрения. В микробиологическом исследовании мочи – E.faecalis 103 КОЕ/мл, чувствительный ко всему спектру антибактериальных препаратов. Последняя онкоцитология шейки матки – NILM (Negative for Intraepithelial Lesions or Malignancy, отрицательный результат теста, что означает, что у женщины нет интраэпителиальных поражений или злокачественных новообразований). По результатам заполнения дневника мочеиспусканий в течение 3-х дней – средняя порция мочи при мочеиспускании 110 мл (от 50 мл до 180 мл), периодически отмается подтекание мочи на фоне резких позывов на мочеиспускание, в ночное время мочеиспускание в среднем 2 раза по 100 мл.
Гинекологический анамнез: 2 самостоятельных родов (1974 год и 1980 год), менопауза с 1997 года, в 2010 году – удаление левого яичника (киста).
Осмотр на гинекологическом кресле: слизистая преддверия влагалища бледно-розовая, сухая. При проведении теста с ватной палочной отмечается дискомфорт в области наружных половых губ. Уретра расположена типично, слизистая уретры гипертрофирована, пролабирует наружу. Кашлевая проба – отрицательная. При вагиальном осмотре шейка мочевого пузыря безболезненная. При пальпации мышц влагалища: внутренние обтураторные мышцы и леваторы с двух сторон в нормотонусе, безболезненные, триггерных точек не определяется.
На основании жалоб, данных осмотра, данных лабораторно-инструментальных методов исследования у пациентки был диагностирован генитоуринарный менопаузальный синдром, в рамках которого сформировался гиперактивный мочевой пузырь.
Пациентке была назначена терапия в виде вагинальных капсул, содержащих эстриол + прогестерон + лактобактерии 2 раза в неделю на ночь с повторной консультацией через 1 месяц. Через 1 месяц пациентка отметила исчезновение острых позывов на мочеиспускание, прекращение эпизодов непроизвольного выделения мочи на фоне резких позывов на мочеиспускание, однако учащённое мочеиспускание малыми порциями сохранялось. К вагинальной терапии дополнительно пациентке добавлена терапия мирабегроном в дозе 50 мг в сутки на 3 месяца. Через 3 месяца при повторной консультации пациентка на фоне полного регресса симптомов самостоятельно отменила мирабегрон через 1,5 месяца его приема, принимая вагинальную терапию капсулами с эстриолом + прогестероном + лактобактериями. Жалоб на нарушение мочеиспускания пациентка не предъявляла, принято решение оставить вагинальную терапию 2 раза в неделю на постоянной основе. Последний контрольный осмотр был 20.06.2024, пациентка жалоб не предъявляет.
Таким образом, в данном клиническом наблюдении терапия вагинальными формами эстрогенов с добавлением прогестерона и лактобакатерий было достаточно, чтобы улучшить функциональное и, вероятнее всего, морфологическое состояние мочевого пузыря на фоне менопаузы, нивелируя тем самым возникшие на этом фоне нарушения мочеиспускания.
Рис. 3. Молекулярно-генетическое исследование отделяемого половых органов (Фемофлор-16) у пациентки Х., 54 лет
Клиническое наблюдение 2. Нарушения мочеиспускания на фоне хирургической менопаузы и антиэстрогеновой терапии
Особенно сложной категорией пациенток являются пациентки на фоне хирургической менопаузы, перенесшие операции по поводу онкологических заболеваний (чаще всего по поводу рака молочной груди), поскольку данные пациентки, помимо хирургической менопаузы, получают длительную антиэстрогеновую терапию, что дополнительно ухудшает состояние мочевого пузыря и, тем самым, способствуя развитию клинической симптоматики и генитоуринарного менопаузального синдрома.
Пациентка Х, 19.02.1968 г.р. (54 года на момент обращения).
Обратилась на консультацию 27.05.2022 г. с жалобами на частые эпизоды обострения цистита, болезненность в конце мочеиспускания.
Из анамнеза: вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 3-х лет, когда появилась боль в конце мочеиспускания, а затем присоединились регулярные обострения цистита после половых актов (за последний месяц 3 раза). Половые акты болезненные. В связи с этим пациентка прекратила половую жизнь, однако обострения цистита стали возникать без явного триггера, купируются на фоне приёма уросептиков. Ранее по рекомендации специалистов обрабатывала область преддверия влагалища и влагалище после каждого полового акта раствором хлоргексидина.
В 2019 году пациентке было выполнено удаление левой молочной железы, экстирпация матки с придатками, удаление шейки матки по поводу рака молочной железы, на постоянной основе принимает анастрозол (высокоселективный нестероидный ингибитор ароматазы – фермента, с помощью которого у женщин в постменопаузе андростендион в периферических тканях превращается в эстрон и далее в эстрадиол).
Осмотр на гинекологическом кресле: слизистая преддверия влагалища бледно-розовая, сухая. При проведении теста с ватной палочкой отмечается болезненность области преддверия влагалища (боль узнаётся пациенткой как та, которую она испытывает во время полового акта). Уретра расположена типично. При вагинальном осмотре шейка мочевого пузыря болезненная (боль узнаётся пациенткой как та, которую она испытывает в конце мочеиспускания). При пальпации мышц влагалища внутренние обтураторные мышцы и леваторы в нормотонусе, безболезненные, триггерных точек не определяется.
Из лабораторных обследований:
На основании жалоб, данных осмотра, данных лабораторно-инструментальных методов исследования у пациентки был диагностирован генитоуринарный менопаузальный синдром, в рамках которого у пациентки присутствует рецидивирующий цистит.
Учитывая, что данной пациентке абсолютно противопоказано назначение заместительной терапии эстрогенами, принято решение для поддержания естественного водно-жирового баланса, снятия раздражения, увлажнения вульвы назначить пациентке вагинальный крем на основе гиалуроновой кислоты на ежедневной основе вечером на протяжении 3 недель. Дополнительно были даны следующие рекомендации:
Через 1 месяц после назначенной терапии на повторной консультации пациентка отмечала, что боль при мочеиспускании регрессировала, помимо этого пациентка начала вести половую жизнь (за последний месяц 2 половых акта без обострений цистита). Через 3 недели было принято решение оставить вагинальный крем на основе гиалуроновой кислоты (в виде свечей) на постоянную основу 2 раза в неделю, Д-маннозу до 1 года. Посткоитальная профилактика была отменена через 3 месяца. При этом пациентка была предупреждена, что посткоитальная профилаткика может потребоваться в случае болезненного полового акта (по ощущениям пациентки) в режиме по требованию. Последняя консультация пациентки в январе 2024 года – обострений цистита и жалоб на нарушения мочеиспускания за прошедший период не отмечалось.
Таким образом, данное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что когда при генитоуринарном менопаузальном синдроме назначение эстрогенов невозможно из-за наличия сопутствующих онкологических заболеваний, целесообразной является местная защита слизистых оболочек преддверия влагалища, влагалища и мочевого пузыря препаратами, содержащими гиалуроновую кислоту. Наряду с длительной посткоитальной антибактериальной профилактикой это может поддерживать органы женской мочеполовой системы в нормальном функциональном состоянии, сохраняя максимальное и комфортное качество жизни женщин.
Список литературы в редакции.
Комментарии